»Jag kan inte, för jag får inte enligt svensk lag … men jag kan hjälpa dig att få sova.«

Kära Kollega ! Tack för en mycket välformulerad och empatiskt skriven krönika. Känns så bra att läsa den.

Du skriver om att läkaryrket handlar om att bota, lindra och trösta. Det håller jag absolut med om, men vad gör vi när vi inte kan bota och det inte räcker med att trösta och lindra? Är det etiskt att med diverse behandlingar förlänga lidande? Är det etiskt att ej lindra lidandet för terminalt sjuka patienter som bara har en period med lidande framför sig inann de dör? Den avlidne kollegan Ulf Ljungblad skrev en mycket bra debattartikel i läkartidningen innan han gick bort och jag citerar honom:" Och till de kollegor som anser att eutanasi inte bör införas i Sverige vill jag säga: Ni har ingen yttranderätt förrän ni fått ALS. Suicidfrekvensen är sex gånger högre bland ALS-patienter jämfört med befolkningen i övrigt. Varför ska jag som läkare ha möjlighet till egen eutanasi? Jag ser nu fram mot ett liv med total pares i armar och ben, kanske till och med att inte kunna tala och svälja själv. Eller gör jag det?" Enligt gällande lag är det givetvis förbjudet med aktiv dödshjälp och ingen läkare som vill behålla sin legitimation och frihet skulle göra det men det finns flera andra lander där eutanasi är lagligt och utförs. Är det etiskt att våra svenska patienter ska åka ner till Schweiz för att få eutanasi? När det gäller vilken yrkeskategori som skulle utföra eutanasi så är det ju klart att läkare ej skulle behöva utföra det rent praktiskt, men läkare behöver och måste ändå bedöma rimligheten i om eutanasi bör utföras. I USA har man i Oregon "Death with dignity act" som jag tycker är ett rimligt förfarande.

Sven Román. Givetvis finns det problem med alla former av system. På samma sätt som vår lagstiftning ibland gör att folk hamnar i kläm. Så som du säger är det givetvis så att det är upp till var och en att själva ta sina liv, detta är ju dock en sanning med modifikation. Om du tar en ALS-sjuk patient kan sjukdomen ha progregerat så långt att de saknar muskelförmågan att ta sitt liv. Likaså är det nog långt ifrån alla som vill ta sina liv under våldsamma former som så oftast är de alternativ som finns för icke-medicinskt kunniga. Patienter skulle inte åka hela vägen till Schweiz för att få aktiv dödshjälp om det var så enkelt och problemfritt att begå självmord i Sverige. Det handlar mycket om att gå bort med värdighet också. Att kasta sig framför tåget eller hoppa från en bro är för de flesta inget värdigt sätt att dö på. Däremot i hemmet med hjälp av medicin är en annan sak. Vad jag efterfrågar och som jag tror skulle vara till stor gagn för visa patientgrupper är ett alternative till att sakta smärtsamt tyna bort eller sucicidera våldsamt. Jag håller helt med kollegan Ulf Ljungblad i hans resonemang kring dödshjälp och att nog många läkare inte vågar ta den debatten eller frågan. Att unga människor med icke-terminala sjukdomar får dödshjälp så som i ditt exempel kan jag ju hålla med om är orimligt men principen med konceptet anser jag inte det är fel på utan där handlar det mer om hur det skulle utformas i praktiken. Vi får ju närmast dagliga rapporter om hur patienter får problem med försäkringskassan och blir utan ersättning till synes helt orimligt. Likaså får vi enstaka rapporter om att migrationsverket utvisar invandrade på helt orimlig basis. Bara för att man kan påvisa enstaka exempel behöver inte det betyda att man ska döma ut ett helt system. Inga system i något sammanghang kommer vara perfekt.

Såsom framgår i denna krönika bör det sägas ut att man med krav på läkarassisterat självmord, eller livsavslut, förespråkar ett avgörande paradigmskifte för vad sjukvård ska vara, dvs. en transformation av en tradition och en etik som funnits uttalad som vägledning och sedermera regelverk sen Hippokrates tid. Gör man det paradigmskiftet så bör man rimligen också skapa ett nytt namn för medicinsk vård som inte bara innefattar sjuk- och hälsovård utan både läke- och dödshjälps-konst såsom ”Hälso-, sjuk- och dödshjälpsvård”. Länder som har infört dödshjälp har inte tagit denna begreppsliga konsekvens ännu av sin förändring av vårdens gränser, vilket döljer för det allmänna medvetandet att vården har fått en helt ny riskabel skyldighet och rättighet. Var och en, lekman som läkare, behöver ta ställning till essensen i betydelsen av gränsen mellan ett sjukvårdssystem som tillåter eutanasi i någon form och vård som inte gör det. Till detta vill jag bidra.

Påstående:
Hur möjligt, troligt och begripligt det än är att vi som enskilda personer, ställda inför terminal sjukdom, skulle kunna vilja – i stunden eller över lång eller kontinuerlig tid - få hjälp att dö – utan att vi skulle ångra oss i sista ögonblicket - så kan det aldrig för läkargärningen eller samhället, inom hittills rådande läkared å ena sidan och rådande samhällskontrakt å den andra, bli en humanistiskt, filosofiskt, etiskt och juridiskt logisk praxis, att inlåta sig på att läkekonst och sjukvård ska bringa död och avsluta liv ("dödshjälp"). Vare sig detta skulle ske "passivt", genom att ge människor medel att avsluta sina liv, eller "aktivt", genom att läkare utför dödande medicinska åtgärder på patienter. Kontradiktionen borde vara uppenbar för alla att hålla fast vid, men ”relationsinramningen” (ref. ”Relational Frame Theory”, se The Wiley Handbook of Contextual Behavioral Science, 2016) i den etiska grundprincipen att vilja avhjälpa smärta och lidande som vi alla har, kan göras så – och görs nu åter aktivt av ett växande antal kollegor så – att man inte längre beaktar den eller så att man anser sig rationellt ha upplöst eller överkommit den (här finns även filosofer som bistår i att ge logisk dräkt och ”vetenskaplighet”).

Argumentation:
Livet avslutar sig självt förr eller senare i sitt naturliga förlopp vilket förlängs eller påskyndas av samverkan mellan inre och yttre faktorer samt individens beteende. I uthärdandet av terminala processer har vi i det moderna resursstarka samhället rätt till medicinsk, psykologisk och social hjälp, dvs. rätt till samhällets vård. Denna vård är ännu, även i vårt i världen toppbemedlade samhälle, som så mycket annat (inte minst den psykiatriska vården) ofta mycket ofullkomlig, både för patienter och anhöriga. Att få hjälp att avsluta livet i förtid utifrån föreställningar om ett outhärdligt, oundkomligt och oändligt lidande är inte någon ”god” lösning på denna livets och samhällets svåra utmaning. Det är inte heller en art av hjälp som omfattas av de mänskliga rättigheterna eller av medicinska internationella konventioner. Risken för svårt och svåravhjälpligt lidande är något som följer med livet och det har hittills inte varit en mänsklig rättighet bli terminalt befriad från denna livets möjliga konsekvens och därmed inte en samhällelig skyldighet att bistå med livsavslutande/dödande eller medhjälp till självmord. Människan har historiskt däremot skyddat den egna och samhällets överlevnad genom t.ex. ättestupor eller övergivande eller fördrivning av farligt sjuka till undergång. Den nazistiska eran i Tyskland tog detta avrättande till en nationell och industriell nivå med sjukvårdssystemets och läkares hjälp.

Att det finns länder som i olika varianter har givit sig in på detta innebär endast att här har man gjort detta paradigmskifte med åtföljande juridiska förändringar rörande sjukvårdens och samhällets skyldigheter och rättigheter, men utan större konsekvens- eller riskanalyser. Orsakerna till att så har skett vore värd att granska grundligt i tvärvetenskaplig analys. Några breda folkrörelser som fasar för döendets plågor och vill försäkra sig om sjukvårdens och samhällets hjälp att vid behov avsluta livet har mig veterligt inte setts till någonstans i världen. Det förefaller huvudsakligen vara intellektuella med ordets makt som, ofta ganska aggressivt och självrättfärdigt, driver denna ståndpunkt utifrån engagemanget att vilja åtgärda en av livets ohyggligheter som vi alla kan komma att möta.

Att efterkomma en persons uttalade vilja att dö på grund av terminala eller kroniska livsomständigheter av plåga (nota bene: vem har och var hämtar vi absolut visshet om framtiden och om ev. nya, tidigare inte identifierade eller existerande avhjälpande möjligheter kan uppstå för individen eller vården?), sägs av förespråkarna för assisterat självmord/livsavslutande vara det barmhärtiga och etiskt rätta ställningstagandet. Motsatsen påstås vara oetiskt och - om inte annat så underförstått - ett uttryck för bristande empati. Vid närmare betraktande är påståenden att det ena eller andra ställningstagandet skulle vara uttryck för godhet och barmhärtighet eller obarmhärtighet ohållbara. Viljan att göra gott och att vara barmhärtig kan i sig leda fram till bägge ställningstagandena. De är ingen grund för argumentation huruvida man skall ta professionen och samhället över i en ny praxis av att inte bara lindra sjukdom och livets kroppsliga, psykologiska och sociala plågor, utan att även avsluta det liv var uppdrag man har att vårda.

Om vi håller fast vid att sjukvård handlar om att vårda människor i livet för sådant som hotar livet, kan det aldrig vara sjukvårdens och medicinens uppgift att ingripa mot livet, att avsluta patienters liv, vare sig aktivt eller passivt. Avlivande eller medhjälp till självmord kan aldrig vara sjukvård inom rådande paradigm, hur mycket patienter än ber om det och hur motiverat av lidande det än till synes kan vara. Den som lider ohjälpligt och terminalt av sjukdom behöver hjälp att lindra och uthärda livets plåga till dess att det tar slut naturligt. Den som inte är terminalt sjuk och har tappat acceptansen för livets lidande eller hoppet om livets möjlighet, beroende på sjukdom eller av existentiella psykosociala skäl, behöver hjälp att återfinna öppningen och styrkan att vara här och nu med livet som det faktiskt är. I bägge fallen brister vi många gånger både som medmänniskor och som samhälle genom sjukvården - och har förstås alltid gjort - vilket är en utmaning till fortsatt utveckling men inte till ”slutgiltiga lösningar”.

Terminalt lidande kan i allt större utsträckning smärtlindras och sederas effektivt genom modern palliativ vård och till den graden att förloppet också tidsmässigt förkortas. Detta är under rådande utveckling av åldersdemografin en växande utmaning för samhället och vården att satsa på och tillgodose. Kroniskt sjuka, ensamma, gamla och fysiskt-psykiskt lidande människor är ett ökande scenario och en ökande utgiftspost för samhället där behovet av snabba och enkla lösningar kan bli stort med betydande risk för vanvård eller enkla lösningar. Prof. Yngve Gustafsson varnade nyligen för den kraftiga och till synes omotiverade ökningen av behandling med opoidplåster (med livshotande somnolens och aptitnedsättning) inom vården av äldre.

En allvarlig konsekvens av eutanasi i form läkarassisterat självmord/livsavslut, PAS, är att det öppnar för en omnipotent läkarroll som nu har att råda över både liv och död. Det innebär att uppgiften inte längre är att bara behandla sjukdom eller symtom som vi uppfattar som ohälsa och möjliga tecken på en oidentifierad sjukdom eller en risk att utveckla sjukdom. Det innebär att vi öppnar ett helt nytt fält där vi som läkare ställer oss som redskap för en persons tolkning av sin upplevelse av sitt liv och sin framtid. Ett rekvisit för PAS som en möjlighet inom läkekonsten förutsätts vara att patientens vilja inte beror på sjukdom eller inte kan vara ett symtom på sjukdom utan är ett rationellt beslut av individen som ska efterkommas som följd av sjukdom, terminalt lidande eller rädsla för terminal och outhärdlig plåga. I inga andra fall ger vi oss dock in på att göra åtgärder enbart utifrån en persons uppfattningar om sitt liv, om inte önskan ligger inom vårt område av vetenskap eller beprövad erfarenhet gällande någon diagnostisk entitet som läkaretiken säger kan och ska behandlas. I inga andra fall ger vi oss i egenskap av läkare in på att bli personliga medaktörer i människors handhavande av sina liv och i vad personer anser att de behöver eller kan komma att behöva göra med sitt liv som sådant. Uppfattningar har vi som människor ofta men gör som läkare oftast klokt i att hålla för oss själva och att börja gå ärenden åt patienten som inte handlar om behandling är oss främmande i vår professionella roll.

Även det vi kallar psykisk sjukdom och ohälsa äger rum och påverkar i, orsakas av och upplevs i kroppen. Det psykiatriska panoramat innehåller mycket stora populationer av några av våra svåraste lidanden som i hög utsträckning är kroniska eller recidiverande och livsförkortande. Gör vi paradigmskiftet från att vårda liv till att medverka till att ta liv, då ska även denna stora och nominellt växande patientkategori (inte minst bland äldre) ha rätten till dödshjälp eftersom individen inte kan motsägas (när det inte är frågan om ett akut insjuknande) om den hävdar att dess önskan om livsavslut inte är ett symtom på sjukdom/ohälsa utan ett existentiellt ställningstagande utifrån lidandets konsekvens för livet såsom personen upplever det. Att utesluta psykiatrisk sjukdom och svår psykosocial ohälsa som rekvisit för PAS vore inkonsekvent och diskriminerande (de vidare kriterierna i Schweiz och Nederländerna har alltså här sin logik).

Lika litet som vi som behandlare kan leva livet åt människor kan vi gå med i deras föreställningar att de inte kan eller ska leva livet till slut, oavsett hur outhärdligt det är och upplevs. Däremot ska vi utifrån sjukdom och smärta på alla sätt bota, lindra och trösta så långt möjligt vid svår eller terminal sjukdom och därmed också satsa på ökad bio-psyko-social kunskap och forskning på området. Att inte behålla denna urgamla princip för läkekonst öppnar för ett sluttande plan av misstag och godtycklighet av läke- och dödskonst med en ny art av omnipotens för läkarkåren och sjukvårdsapparaten som får lagen i ryggen för att utifrån uppfattningar om patientens (och ev. närståendes) uppfattningar även råda över dödens aspekt av livet (med risk för mycket olika utfall av tillförlitligheten i tillämpningen utifrån det gaussfördelade spannet av omdöme, självmedvetenhet och insiktsfullhet hos oss som personer, läkare såväl som patienter, samt utifrån tillfälliga omständigheter).

Läkarförbundet avvisar en utredning om dödshjälp och ordförande Heidi Stensmyren beskriver frågan och skälen till ställningstagandet i en artikel i Svd:
https://www.e-pages.dk/svenskadagbladet/48796/article/478637/6/1/render/?token=cd17cad167ca9191345607745e28a59c

Andra artiklar i ämnet som tar klar ställning emot eutanasi i någon form:
”Risken är att dödshjälp kan bli en lönsam affär”: http://dela.dn.se/ey-TroxstMUh_cHpPDwVxxxjvgrlmmQwNV18n4FHkNt2BZ0vtwrcFUh-XRPYnR3gHg8n8Z3VPL4r0wJz_EmtIA,,
Insiktsfulla framsynta tankar av läkaren, forskaren och ekonomen Johan Frostegård.

”När döden går att få på recept” https://www.e-pages.dk/svenskadagbladet/48787/article/474664/24/1/render/?token=4f492f2bfe16e7e55f339d9c23d36020
Frilansskribent Charlotte Friberg om utvecklingen i eutanasifrågan och då särskilt i Holland och Belgien. Verkligheten bekräftar vart olika tankebanor leder. Tankebanor är ett val. Vad driver valen är det vi behöver fråga oss. Även det kastar författaren ljus på i eutanasifrågan.

Alla har rätt till en värdig död
http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/09/Alla-har-ratt-till-en-vardig-dod/
Invändningar av överläkare Gunnar Eckerdal, verksam inom palliativ vård.

”Eutanasi går knappast ihop med läkaretiken”
https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2017/02/02/eutanasins-sluttande-plan-ar-knappast-forenlig-med-lakaretiken/
Påminnelser av Lars Bremeir, överläkare, labaroratoriemedicin Örebro, om följderna av nazisternas överträdelse av gränsen att sjukvård inte kan och inte får handla om att ta liv utan endast att vårda liv.