Återträffen

Vi samlades på Karolinska institutet en lördagsförmiddag i september 1963, hundratvå studenter, förväntansfulla, litet nervösa, några kanske litet skräckslagna. Studentsången klingade fortfarande i våra öron, vi tillhörde Sveriges elit och den ljusnande framtid var vår.

Hur blev det? Var det drömjobbet vi kom till? Hur såg verkligheten ut när vi blev färdiga läkare? Och hur ser det ut nu? Efter 50 år, hösten 2013, träffades vi igen, ett 50-tal kollegor, mindes och summerade.

Den prekliniska undervisningen var tung och ålderdomligt upplagd utan klinisk relevans. Många var vilsna, utbildningen hade karaktären av korvstoppning och det tog två och ett halvt år innan vi såg vår första patient. Flera var nära att ge upp under de första åren.

När vi väl blev färdiga läkare var vi ändå privilegierade. Det fanns massor av arbetstillfällen och vi behövde inte söka arbete med mössan i handen med stegvisa utgallringar och in-och-ut-vändande psykologiska intervjuer. Men de flesta vikarierade i åratal utan säkerhet om en fast tjänst och arbetsveckan var i flertalet fall långt över 40 timmar.

Under tidigt 1970-tal kunde jouren börja på fredag efter en normal arbetsdag och sluta på måndag morgon följt av en ny arbetsdag. I dag frågar vi oss: Hur stod vi ut?! Hur kunde vi acceptera detta? Hur kunde patienter, klinikledningar, sjukhus och landsting tiga still?

På många sätt var 1970- och 1980-talen en tid av utveckling och nybyggaranda. Nya sjukhus byggdes, nya specialiteter formades och nya enheter växte fram. Hjärtintensiv, transplantation, immunologi, nya diagnostiska metoder. Allmänmedicin blev en egen specialitet mot slutet av 1970-talet, och vi som blev allmänläkare var pionjärer för utveckling av den svenska modellen med landstingsägda vårdcentraler där vi kunde utveckla hemsjukvården, diabetesvården och preventionsinsatser mot de stora folksjukdomarna.

Kunskapsexplosionen sedan 1963 är formidabel. Då hade DNA-strukturen och dess funktion bara varit känd i 10 år! Internet med PubMed var inte påtänkt. Med hjälp av bibliotekarien och katalogen »Index Medicus« kunde vi beställa enstaka intressanta artiklar. I dag måste vi tvärtom se till att inte bli dränkta i all information, lära oss att välja smart och rätt och fort. Mer än en miljon medicinska artiklar publiceras varje år. Att det skulle bli så stora krav på kontinuerlig fortbildning under hela yrkeslivet insåg vi inte på 1960-talet.

Nästan hälften av oss fortsatte den akademiska utbildningen och disputerade. Men vi har fått vara med om både den kliniska forskningens uppgång och dess fall. Under hela 1970-talet kunde klinikcheferna på universitetssjukhusen skapa utrymme för både specialistutbildning och klinisk forskning. Läkemedelsindustrin bidrog med resurser. Flera betydelsefulla kliniska genombrott är baserade på vår generations forskning. Senare missköttes, ibland till och med missbrukades, relationerna med industrin. Universiteten och dåvarande Medicinska forskningsrådet såg inte möjligheten i det som skulle komma att betecknas som translationell forskning. ALF-avtalet kom till för att kompensera för det intrång som forskning och undervisning ansågs innebära för klinikerna. Landstingen kunde inte övertygas om att båda är nödvändiga element för en bra sjukvård med evidens för olika åtgärder. 

Vi lärde oss gammaldags läkekonst, att perkutera, auskultera, känna, lukta på patienten. Diagnostiken byggde på anamnes, status, ett begränsat batteri av prov och i förekommande fall röntgen. CT, MR, PET var okända möjligheter.

Nu har diagnostiken tagit rejäla kliv framåt, inte minst inom den bildmässiga sektorn. Krav på test som uppvisar bra värden för diagnostisk sensitivitet och specificitet är väl identifierade och uppskattade av såväl kliniker som i olika kvalitetssystem. Vi ser nu en utveckling där delar av en traditionell ana-mnes och status faller bort och ersätts av teknisk dia-gnostik. Varför göra en ordentlig klinisk bukundersökning med PR när man troligen ändå kommer att göra en CT buk? Grundläggande kliniskt status har blivit mindre viktigt än en mängd laboratorieprov och omfattande CT-diagnostik.

Under våra tre första decennier inom medicinens sfär fanns inte begreppet evidensbaserad medicin, EBM. Vår ledstjärna var att arbeta på vetenskaplig grund med stor respekt för beprövad erfarenhet och efter hand ökad förståelse för betydelsen av patientens förväntningar och värderingar. Idealet var en läkare med klar hjärna, men med säker magkänsla och stort hjärta.

För oss var röntgenronder och patologronder bland de viktigaste tillfällena för kollegialt lärande. Nu upplever vi att många av ronderna försvunnit på grund av feltolkning av sekretessbestämmelserna. Det är fullt möjligt, enligt svensk lag, att diskutera patientfall i kollegiala grupper och även att följa upp vården av en patient under förutsättning av inhämtat samtycke.

Under utbildningen ägnade vi mycket tid åt att lära oss journalskrivning. Pappersjournaler, ibland handskrivna, lästes av överläkaren, rättades med rödpenna, skrevs om och kunde så småningom godkännas. På 90-talet började en annan tid med datoriserade journaler, gärna skrivna av läkarna själva med mindre behov av läkarsekreterare. Dessutom tillkom omvårdnadsjournaler förda av sköterskorna, inte alltid tillgängliga för läkarna med försvårat samarbete som följd.

Datoriseringen är givetvis oerhört nyttig och betydelsen för hälso- och sjukvården behöver knappast diskuteras. Förhoppningsvis har många av avarterna från utvecklingstiden nu sållats bort och en ökande nationell likformighet är på väg. Men detta har tagit lång tid och att se hela sjukvården drabbas och agera försöksfält för allsköns varianter har för många av oss varit plågsamt. Flera av oss uttrycker en känsla av uppgivenhet och besvikelse över den abdikation från ansvar för sjukvårdens roll och utveckling i samhället, som vi erfar bland läkarkåren. Vi har tappat greppet om hälso- och sjukvårdens styrning och utveckling.

Ett genomgående tema hos nästan alla som gett sina synpunkter på dagens sjukvård är en ökande administrationen. En av våra kollegor skriver till exempel: »Vid mitt första längre läkarvik sköttes administrationen av styresmannen (överläkaren) och husmor i god och enkel samverkan. Under de följande åren, kom de en efter en: ekonomer, controllers, personalhandläggare, HR-utvecklare, kvalitetsinstruktörer, IT-strateger, systemadministratörer, ja, det är bara att fylla på.«

Administrationen har inte bara ökat centralt inom sjukvården – vi läkare har själva fått ta på oss mycket administrativt arbete. Utvecklingen har gått mot ekonomistyrd teknologisering och avhumanisering av vården. Dessutom har dagens sjukvård blivit mer tungrodd med alla produktionskrav, kortsiktig planering, ständiga förändringar och restriktioner utan motsvarande fungerande administrativa stöd. Att arbeta med patienter har kommit i skymundan, och även kvalitetsregister kan upplevas som en börda.

Takten på mottagningar har ökat markant med kortare besökstider för patienterna och endast en sjukdom vid varje vårdtillfälle – allt i enlighet med arbetsplanering som hämtats från utvecklingen av produktion av bilar, det vi kallar New public man-agement, NPM. Tilltron till enkla mätbara indikatorer på produktivitet som mått på verksamheten leder lätt till att man jobbar med felaktiga – men mätbara – variabler och omärkligt kränker viktiga värden i vården liksom i forskningen. Patienten försvinner och blir »kund«. I framtiden bör läkarna återta  ledningen av sjukvården från ekonomer och byråkrater.

Och hur har vi kunnat hamna i den, ibland monumentala, avsaknaden av kontinuitet? En självklar kvalitet för patienten, för doktorn själv, och för rationell verksamhet. Vem vinner på de rådande förhållandena? Är det kanske också en följd av NPM? Vi har förstått att det inom den komplexa sjukvården måste finnas en dimension utöver det krasst ekonomiska eller profitrelaterade. Vi kan kalla det att ha respekt för kallet eller plikten och att på ett djupare plan respektera alla människors lika värde och rätt till bästa möjliga bemötande och omhändertagande utifrån individens specifika behov. Patienterna, de människor vi möter som läkare, är viktigare än våra egna önskemål om arbetsförhållanden och uppskattning.

Trots alla bekymmer längs vägen har det för de allra flesta varit en stimulerande och spännande resa även om några stukats till av omorganisationer, intriger eller dåligt ledarskap. Vi har fått vara med om och bidragit till en hisnande medicinsk utveckling under en tid då det fanns luft i systemet, som medgav tid både för forskning och ett starkt kliniskt engagemang. Yrkesvalet ångrar vi inte, och fortfarande arbetar 70 procent helt eller delvis trots att ingen är yngre än 68 år.

(Texten är baserad på skrivna berättelser och diskussioner under återträffen)