Amerikanska inbördeskriget blev ett av historiens dödligaste krig. Av soldaterna i kriget, drygt tre och en halv miljon, avled 618 000. Endast en tredjedel av dödsfallen berodde på stridsskador. Dödligheten berodde framför allt på sjukdomar. I förläggningarna rådde trängsel, brist på sanitet och dåligt skydd mot kyla och hetta. Detta kombinerades med usel personlig hygien och bristfällig föda.

Att diarrésjukdomar, dysenteri, tyfoidfeber och pneumonier härjade är lätt att förstå. Även sjukdomar som malaria, mässling och gula febern gick som farsoter.

Skottskadorna blev allvarligare än under tidigare krig. En ny typ av gevär hade tagits i bruk som kunde laddas snabbt och hade räfflad pipa. De roterande kulorna fick större slagkraft. Blykulorna plattades till när de träffade hård vävnad, och effekten blev svåra splitterskador. Andra nya, dödliga tekniker var maskingevär och effektivare artilleri.

Taktiken hade inte utvecklats i samma takt. Idén att strid utkämpas på öppna fält med oskyddade trupper gällde fortfarande. De nya vapnen orsakade i början av kriget förfärande förluster. Under krigets senare del utvecklades skyttegravstekniken. Därmed skapades en ny form av krigföring.

Hur det kom sig att unga män ställde upp som soldater i detta dödliga krig? Många som frivilliga, särskilt i sydstaterna. Där kunde en vit befolkning på cirka sex miljoner mobilisera en miljon soldater. Knappast satte den enskilde soldaten livet på spel för slaveriets vara eller icke vara. Starkare skäl var troligen viljan att visa pliktkänsla och mod. Frivillige löjtnanten James Roantree skrev morgonen den 27 oktober 1864 till sin familj:

»Whatever may come I shall try to do my duty. I really hope success will crown our efforts. If I fall in the fray I wish to fall at my post: and I feel that if I am not permitted to survive the contest I shall fall while doing my duty.«

Roantree dödades i en skärmytsling samma morgon.

Inbördeskriget i Nordamerika inträffade före bakteriologins tid. Den medicinska kunskapen om sjukdomars spridning var trevande. De flesta läkare omfattade idén om »miasma«, det vill säga uppfattningen att sjukdomar spreds genom luften i form av en giftig ånga innehållande förruttnelse och dåligt vatten. En del läkare hade anammat »germ theory«, idén att sjukdomar sprids genom smittämnen överförda vid kontakt individer emellan. En av sjukvårdshistoriens viktigaste upptäckter, antiseptiken, var i antågande – genom arbeten av de europeiska läkarna Ignaz Philipp Semmelweis (1861) och Joseph Lister (1867) – men hade ännu inte etablerats.

De flesta läkare som inkallades till krigstjänst var unga och nyutbildade. Utbildningen var tvåårig och teoretisk. Majoriteten hade ändå viss praktisk erfarenhet, men många hade aldrig utfört en operation.

Deras fälthandväska innehöll uppsättningar av instrument för amputation, trepanering, borttagning av kulor och splitter samt ett »pocket medical kit« och ett »general operating kit«.

Läkarnas instrument var ändamålsenliga men användningen förskräcker nutida betraktare. Desinfektion tillämpades inte. När läkaren avslutat en operation, torkade han av instrumentet på skyddsförklädet och övergick till nästa patient. Instrumenten diskades först vid arbetsdagens slut och läkarna tvättade sina händer några få gånger per dag. De använde flitigt sina fingrar.

Den mest använda medicinen under inbördeskriget var alkohol. Whisky gavs obligatoriskt till skadade soldater för att förebygga chock. Inför ett kirurgiskt ingrepp gavs ytterligare en dos som smärtlindring.

Opium var känt sedan medeltiden. Det fanns att tillgå som piller och som »laudanum« (opium löst i alkohol). På 1820-talet hade apotekare utvecklat renframställning av morfin ur opium.

Läkarna hade också tillgång till en mängd olika mediciner från naturen. Bland dem fanns arsenik och stryknin, som användes som stimulantia. Kvicksilverklorid (»calomel«) gavs mot diarréer.

En medicin som står sig än i dag var kinin. Det var sedan 1700-talet etablerat som läkemedel mot malaria.

Utanför förbandssjukhusens tält eller hus låg amputationernas skörd, travar av armar och ben. Soldaterna fasade för operationen men de medicinska skälen var starka. En läkares studie visade att av 19 soldater som amputerades inom två dygn efter skada överlevde alla utom en. En lika stor grupp med motsvarande skador amputerades senare, när operation blev oundviklig. Endast en överlevde. Läkarens kollegor övertygades och generalläkaren utfärdade anvisningar om amputationer.

Amputationerna utgjorde en sorglig del av krigskir-urgin. En operation förändrade drastiskt soldatens liv. Men å andra sidan hade han oftast inte överlevt om inte amputation utförts. Soldaterna kom att avsky läkarna.

Under krigets lopp utvecklades den nya metoden »resektion«. Kirurgen avlägsnade då enbart den skadade delen av skelettet och sammanfogade därefter de avsågade ändarna. Extremiteten blev kortare men i ett stort antal fall kunde soldatens arm eller ben räddas. En effekt av krigskirurgin var också att protestekniken utvecklades.

Smärtlindring är en förutsättning för kirurgi. De gamla medlen var alkohol och opium. Före ingrepp fick patienten ett mått whisky och något hårt att bita i. Whiskyn ansågs förutom att lindra smärta kunna »förebygga chock«. Det är lätt att förstå att kirurgi utövades sparsamt i fredstid, men inom krigssjukvård var kirurgi ofrånkomlig. Denna nödvändighet accentuerade behovet av effektivare smärtlindring. Strax före kriget hade den »subdermala« injektionsnålen utvecklats. Den tillät tillförsel av morfin direkt in i blodet. Men vid större ingrepp var inte morfininjektioner tillräckligt.

Under 1840-talet hade tre ämnen visats ha smärtstillande och sövande egenskaper: eter (med formeln (C2H5)2O), lustgas (dikväveoxid, N2O) och kloroform (CHCl3). Men anestesi hade ännu inte slagit igenom när inbördeskriget bröt ut. Den motverkades av inflytelserika läkare som ansåg att smärta i sig stimulerade kroppens helande förmåga. Erfarenheterna från inbördeskriget förändrade inställningen. Under kriget gavs 80 000 narkoser med inhalation av kloroform. Eter undveks på grund av explosionsrisk. 

Många soldater erhöll smärtbehandling med opium. En stor andel fick även morfininjektioner. Soldaterna upptäckte att opium skyddade mot krigets rädsla och skräck. Följden blev att mängder av soldater utvecklade beroende, något som läkarna inte var förtrogna med. Det kom att kallas »soldier’s dis-ease«.

Efter inbördeskriget växte antalet opium- och morfinberoende personer starkt i USA. Osäkerhet råder om hur många av de dem som inledde sitt beroende under kriget. Beräkningarna varierade mellan 45 000 och 400 000.

Även sjuksköterskor och representanter för andra vårdyrken deltog i krigsinsatsen. Närmast fronten upprättades fältsjukhus och bakom stridszonen regementssjukhus. De inrymdes i tält eller i lånade byggnader. Där vårdades sårade soldater tillsammans med kamrater med diarréer eller lunginflammation. Lokalerna var överfyllda, stinkande, blodiga och präglade av smärta och ångest. Den militära sjukvården visade sig snabbt inte motsvara behoven.

Sjukvårdarna var ofta soldater som själva skadats, men som kunde hjälpa till. De kompletterades av anhöriga till skadade soldater och av frivilliga vårdare. Att vara sjukvårdare krävde ofta motbjudande insatser. Utbildade sjuksköterskor fanns inte.

De enda auktoriserade sköterskorna före kriget kom från ett fåtal kloster, som gav medicinsk utbildning. Många kvinnor hade skaffat sig praktisk erfarenhet av sjukvård på sjukstugor och i hemmen.

När kriget hade pågått i ett år började nordstaterna bygga större krigssjukhus, så kallade general hospitals, som placerades långt från slagfälten. På kort tid uppfördes 150 sjukhus med sammanlagt 135 000 sängplatser. De byggdes i form av paviljonger för att hindra sjukdomsspridning. Viktiga principer var renlighet, ventilation, sanitet och rent vatten. Personalen hade god kompetens. Där fanns sjuksköterskor och administratörer. General hospitals utvecklades senare till USA:s veteransjukhus. Även sydstaterna byggde stora sjukhus, men de organiserades annorlunda än general hospitals.

Vid krigsutbrottet hade Florence Nightin-gale just startat The Nightingale Training School i London. Utbildningen baserades på principer om renlighet, sanitet, personlig hygien, ren luft och bra föda. Nightingale beskrev sina metoder i »Notes on nursing«.

För inbördeskrigets sjuksköterskor blev Nightingales bok ett rättesnöre. Likaså för frivilligorganisationen US Sanitary Commission. Den utförde inspektioner på förbandssjukhusen och rapporterade om de delvis olidliga förhållandena. Dessa rapporter fick stor betydelse, inte minst vid grundandet av general hospitals.

Protestillverkare blev en viktig yrkesgrupp på dessa sjukhus. Ett annat yrke som fick ett stort uppsving var balsamerare. De flesta var apotekare eller läkare. En av de mest berömda balsamerarna var dr Thomas Holmes, som sades ha balsamerat fyra tusen soldater. Hans pris var 100 dollar per kropp.

De utmaningar som krigssjukvården ställdes inför medförde en utveckling av praktik och organisation. Förändringar kom delvis till nytta inom den civila sjukvården och gav således en viss motvikt till krigets grymhet och destruktivitet.

Genombrottet inom anestesin ledde till en snabb utveckling av kirurgin. Nya kirurgiska tekniker infördes, exempelvis resektion i stället för amputation. Sanitetens och hygienens betydelse demonstrerades. Detta förebådade antiseptikens genombrott. Genom att många läkare journalförde och sammanställde sina insatser och observationer utvecklades metoder för medicinsk forskning och teknologi.

Krigets sjuksköterskor förde med sig sina erfarenheter till den civila sjukvården. Efter kriget startade ett stort antal amerikanska sjukhus sköterskeutbildning utifrån Florence Nightingales principer. Sjukvård blev därmed ett professionellt arbete.

Under de år kriget pågick etablerades internationella Röda Korset och den första Génève-konventionen. Den stadgar att sårade och sjuka soldater ska skyddas och få vård och att sjukvårdarna ska behandla skadade soldater från båda sidor. En av inbördeskrigets sköterskor, Clara Barton, grundade amerikanska Röda Korset.