Det är nu 24 år sedan Sture Bergwall togs in på Säters sjukhus, 23 år sedan han började erkänna mord och 7 år sedan han återtog sina mordberättelser. Utifrån dagens perspektiv kan hela historien te sig absurd. I denna artikel frågar jag: Fanns större skeenden bakom det som i förstone ter sig som absurditeter i Bergwalls vård? Artikeln bygger på material som redovisas i Bergwallkommissionens rapport, där det också finns en omfattande referenslista [1].

Vårdmiljön

Sture Bergwall togs 1991 in på den rättspsykiatriska kliniken i Säter. Vården på Säter representerade en av många disparata strömningar inom psykiatrin och psykologin under 1990-talet. När Säters nya rättspsykiatriska klinik byggdes upp i slutet av 1980-talet rekryterades många medarbetare från den psykiatriska vården i Uppsala, där man redan på 1970-talet utvecklat vårdformer med teamarbete och nedbrutna hierarkier mellan olika personalkategorier.

Man ville också bryta ner hierarkierna mellan personal och patienter. Attityderna i konventionell psykiatrisk vård ifrågasattes – det blev viktigt att man respekterade patienterna, satte stor tilltro till dem och tog hänsyn till deras åsikter om vården. Också den nybyggda Säterklinikens lokaler präglades av det nya tänkandet – man sökte skapa en hemlik miljö, i stark kontrast till de gamla mentalsjukhusen. Det fanns en stor tilltro till att man genom human vård, psykoterapi och miljöterapi kunde hjälpa patienterna till ett bättre liv, kanske rentav bota dem. Som med alla större nyordningar fanns inte bara gynnsamma effekter utan även en risk för negativa effekter. För en person som Sture Bergwall blev det destruktivt att han i så hög grad själv kunde bestämma villkoren för sin vård.

Psykoterapin

Sture Bergwalls psykoterapi följde en neofreudiansk terapitradition som i Sverige introducerades av läkaren Gösta Harding på 1960-talet [2]. Denna terapiinriktning uppfattades då av många yngre psykoterapeuter som nyskapande. De såg här en möjlighet att frigöra sig från den klassiska psykoanalysens snäva, närmast dogmatiska regelverk. Margit Norell, handledare för psykoterapeuterna på Säter, gav terapin en egen profil. Hon fäste mycket stor vikt vid terapeutens personliga engagemang i patienten och att terapin skulle vara mer intensiv än i konventionell dynamisk psykoterapi. Från den tidige Harding bar hon dessutom med sig uppfattningen att bortträngda minnen av traumatiska barndomsupplevelser spelar en central roll för hur vi agerar som vuxna. Hon kom med tiden att få ett allt tydligare fokus på incest [Norell M, opubl manuskript].

I 1980-talets svenska standardlärobok i psykiatri, skriven av Jan-Otto Ottosson, framhölls att barns skildringar av att ha blivit sexuellt utnyttjade oftast har verklighetsunderlag och att minnen kan återkallas under psykoterapi [3]. Men Ottosson varnade: »Falska minnen av incest kan emellertid också planteras in under en oskickligt bedriven psykoterapi (’false memory syndrome’)«. Även Johan Cullberg beskrev i sin mycket inflytelserika lärobok »Dynamisk psykiatri« hur traumatiska barndomsminnen kan återkallas under psykoterapi [4]. Den uppfattning om möjligheten att återskapa barndomsminnen som fanns vid Säterkliniken hade således stöd i vad ledande auktoriteter skrev vid denna tid. Det kan dock vara värt att påpeka att varken Ottosson eller Cullberg skrev något om återskapande av minnen av svårt traumatiska händelser som inträffat under vuxenlivet, dvs vad som skulle motsvara Bergwalls mordberättelser.

Utifrån dagens synsätt är det högst tveksamt om en patient med Bergwalls särdrag över huvud taget skulle ha behandlats med dynamisk psykoterapi. Men i början av 1990-talet var det inte bara Säterkliniken som ansåg att Sture Bergwall skulle få tillgång till psykoterapi. I den utredning som Rättsmedicinalverket gjorde 1991 rekommenderade man psykoterapi. Det gjorde även professor Lars Lidberg, ledande inom svensk rättspsykiatri, i ett utlåtande 1994. Socialstyrelsens tillsynsenhet, som granskade Bergwalls vård 1994, hade inte heller några invändningar mot psykoterapi som behandlingsmetod. Denna samsyn avspeglar vad som vid denna tid kan anses vara »beprövad erfarenhet«. En rätt given lärdom är att »beprövad erfarenhet« ständigt behöver omprövas och att de metoder som används i rättspsykiatrin, deras effekter och möjliga skadeverkningar, behöver granskas vetenskapligt.

Med över två decenniers perspektiv är det lätt att se de skador som psykoterapin orsakade i Sture Bergwalls fall. För att nyansera bilden vill jag ändå påpeka att en patient som vårdades på samma avdelning och under samma tid som Bergwall i dag bedömer sig haft oerhört stor nytta av den psykoterapi som Bergwalls terapeut Birgitta Ståhle stod för. I den terapin togs aldrig upp frågor kring bortträngda minnen eller sexuella övergrepp i barndomen. I debatten kring Bergwalls vård har man ofta använt begreppen regressionsterapi, återgestaltningsterapi eller »recovered memory therapy«. De förefaller ha plockats upp ur den internationella debatten kring bortträngda minnen (»memory wars«) [5]. Men ingen på Säterkliniken hörde något av dessa begrepp användas under 1990-talet eller senare.

I dag förefaller det vara sällsynt att dynamisk psykoterapi erbjuds inom den slutna rättspsykiatriska vården. Troligen har erfarenheterna från Sture Bergwalls behandling – som de uppfattats utåt – bidragit till denna utveckling. Den skepsis mot dynamisk psykoterapi som Bergwallsaken bidragit till kan ha fått negativa effekter: a) patienter som skulle kunna ha nytta av dynamisk psykoterapi får inte tillgång till denna behandling, b) patienter som uppger att de utsatts för övergrepp i barndomen misstros i vården, c) alla former av psykoterapi betraktas nedlåtande, något som riskerar att leda till sämre tillgång till t ex impulskontroll- och missbruksbehandling.

Läkemedlen

När bensodiazepiner först introducerades kom de att ersätta barbiturater (med mycket hög risk för läkemedelsberoende och allvarliga förgiftningar) och neuroleptika (tungt biverkningsbelastade). Översiktsartiklar i högt ansedda medicinska tidskrifter gav i början av 1990-talet en överlag positiv bild av långtidsbehandling med bensodiazepiner (t ex [6]).  Kunskapen om beroende, paradoxala reaktioner och toleransutveckling fanns i den vetenskapliga litteraturen redan vid 1990-talets början [7-9], men det dröjde innan den sammanställdes systematiskt, och kunskapen förefaller ha spritts långsamt ut i sjukvården. Inte heller ägnades tillräcklig uppmärksamhet åt risken för beroende av vissa av de smärtstillande preparat Bergwall använde i stor skala, t ex de som innehöll karisoprodol (Somadril) och kodein [10]. Utifrån dagens perspektiv hade 1990-talets vård en lättsinnig inställning till stora doser bensodiazepiner och analgetika.

Bilden av Sture Bergwall

Det fanns på 1990-talet ett massivt intresse både vetenskapligt och i populärkulturen kring incest, multipla personligheter, seriemördare och bortträngda minnen som kan återväckas. Sture Bergwall förenade dessa uppseendeväckande särdrag i en och samma person och blev därigenom mångfalt intressantare för vården, för rättsinstanserna och för medierna. Det har i debatten kring Bergwall påpekats att sensationella berättelser om sadistisk aggression och grova sexuella brott har en djup men omedveten klangbotten hos många av oss.

Det fanns en sådan attraktion och tyngd i Bergwalls expanderande och till synes alltmer sammanhållna historier att de till slut föreföll robusta. Skeptikerna i vårdpersonalen på Säter såg att Bergwalls berättelser faktiskt höll för rättslig granskning. De kom därför att acceptera honom som seriemördare. Inom rättsväsendet litade man till de psykologiska förklaringsmodeller som den sakkunnige psykologen Sven Å Christianson refererade till – så tänker och agerar en seriemördare, det kan finnas sanningar i detta omfattande berättande. Här fanns ett ömsesidigt bekräftande mellan vård, rättspsykologi och rättsväsende.