Enligt den romersk-katolska kyrkan är påven ofelbar. Ofelbarhetsdogmen fastslogs inom den romersk-katolska kyrkan den 18 juli 1870, vid det första Vatikankonciliet i Rom 1869–1870. Dogmen om påvens ofelbarhet innebär dock inte att kyrkans högste ledare på något vis som person skulle vara ofelbar. Innebörden är i stället att han (det är ju alltid en han), i egenskap av Guds ställföreträdare på jorden, fungerar som ett Guds språkrör då han uttalar sig om kyrkans lära ex cathedra. I övrigt finns det – oss veterligen – inga ofelbara människor (bara de som gör mer eller mindre fel mer eller mindre ofta).

Vår brist på ofelbarhet kan vara bekymmersam i relationerna till våra närmaste och för oss själva eftersom den ställer till med problem på många triviala sätt. Riktigt illa blir det emellertid den dagen då vi gör fel i vårt arbete som läkare, då kan det nämligen bli oförlåtligt. Oförlåtligheten handhas sedan av tillsynsmyndigheten, tidigare HSAN, sedan Socialstyrelsen och numera IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Efter att en av oss arbetat utomlands (Malawi) i ett land helt utan fungerande tillsynsmyndighet, helt utan jurister som ville dra läkare inför domstol och helt utan kolleger som granskade vad man som doktor gjorde, var den glasklara slutsatsen: Vi ska vara oändligt tacksamma för att vi har en tillsynsmyndighet [1]! I en miljö där det inte förekommer någon kontroll av den medicinska verksamheten försvinner en betydande del av ansvarskänslan, empatin och eftertanken. Om man bara kan gå vidare även efter katastrofala medicinska misstag får man en attityd att »misstag sker, så är det bara«, vilket är förödande. För att förbättra måste man ha mod att säga att något inte är tillräckligt bra.

Detta är den ena sidan – den goda sidan av vår felbarhet – medan den andra sidan är svårare att hantera. Medan de flesta andra yrkeskategorier kan göra till och med ganska allvarliga fel utan att det läggs dem tungt moraliskt till last, kan även små läkarmissar anses oförlåtliga eftersom de drabbar patienter. Den administrerande läkaren, ekonomen och politikern inom samma sjukvårdsområde tycks kunna göra vilka stora missbedömningar som helst, medan den patientnära läkaren förväntas göra rätt i varje detalj. En vårdprocess består oftast av många steg, och relationen mellan att göra rätt och någon gång göra fel kan belysas matematiskt:

5 steg i processen, vi gör rätt 99 gånger av 100 = 5 patienter av 100 får inte rätt behandling

5 steg i processen, vi gör rätt 95 gånger av 100 = 23 patienter av 100 får inte rätt behandling

25 steg i processen, vi gör rätt 99 gånger av 100 = 22 patienter av 100 får inte rätt behandling

25 steg i processen, vi gör rätt 95 gånger av 100 = 72 patienter av 100 får inte rätt behandling                                                                       

Även om ett fel inte är lika med något som måste beivras är det ändå uppenbart för varje rimligt tänkande människa att någon liten mänsklig felmarginal måste få finnas också för en läkare. Nog måste vi väl vara tacksamma om vi lyckas ta rätt beslut i 99 fall av 100. Sedan får vi hoppas att den hundrade gången faktiskt drabbar ett steg i processen som är av mindre betydelse.

Den internmedicinske professorn i Lund, humanisten Nils Söderström, sa på sina föreläsningar för kandidaterna på 1960-talet att »… det mest oetiska är att inte kunna det man borde kunna«. Med det menade han att man som legitimerad läkare har en skyldighet både att ha kunskap och att sträva efter att lära sig mer, och att det finns en viss lägstanivå för varje läkares kunskap i en given situation. För varje år som man arbetar i läkaryrket ska både kunskapen och erfarenheten öka. Läkarens yrke har i detta en moralisk dimension som skiljer det från andra yrken.

I skedet efter kunskapsinhämtandet ska man använda kunskapen i diagnostik och behandling av patienter, vilket innebär att erfarenhet är särskilt viktig. Vår medicinska kunskap är i sin praktiska utformning nämligen aldrig huggen i sten – vi känner igen mönster av anamnes, symtom, laboratorievärden med mera som talar mer för en diagnos än en annan, och vi kan erinra oss medicinsk kunskap som kan föra diagnostiken vidare, eller erfarenheter där vi vet slutresultaten av hur vi handlat tidigare. Vi gör således omedvetet hela tiden statistiska bedömningar och handlar efter det mest sannolika. Problemet är bara att olika läkare kan göra olika bedömningar trots att de står inför samma patient och har tillgång till samma fakta. I slutändan kan det visa sig att den ena bedömningen var rätt och den andra fel, men kan det vara straffbart att göra fel bedömning? Ja, naturligtvis kan det vara oförlåtligt att dra helt orimliga slutsatser, men mer subtila skillnader är en del av vår ofrånkomliga felbarhet. Under förutsättning att bedömningen kan motiveras måste skillnader accepteras – det är en del både av vårt yrkes begränsningar och av våra mänskliga möjligheter och tillkortakommanden. 

Om vi nu medger att även läkare gör fel ibland och att detta inte är möjligt att undvika i alla fall, måste vi samtidigt verka för att göra riskerna för fel så små som möjligt. Det kräver inte en bestämd åtgärd utan ett genomtänkt synsätt där en rad möjligheter tas till vara. Några exempel på detta kan ges: 

Rätt person på rätt plats. Vi måste vänja oss vid att se sjukvård som ett lagspel där var och en ska prestera på så hög nivå som det någonsin är möjligt, men där samspelet mellan de olika individerna är minst lika viktigt. Ett fotbollslag med elva Zlatan-lika spelare vinner inte många matcher, men med en Zlatan i högform, med en bra målvakt, en bra backlinje och goda mittfältare finns det möjligheter att spela bra eller mycket bra. Verksamhetschefens främsta uppgift är att sätta varje person på den plats där han eller hon förväntas prestera bäst och där vederbörandes svaga sidor lyser igenom så lite som möjligt samtidigt som allt lagspel premieras. 

God organisation. Tillsynsmyndigheten arbetar i dag särskilt med att leta efter svagheter i sjukvårdens organisation och rutiner. Om sjukvården själv tar till sig detta synsätt finns det mycket att vinna eftersom tillsynsmyndigheten ofta endast kan peka ut vad som är felaktigt, medan det är hos sjukvårdens chefer och medarbetare som möjligheterna finns att vidta åtgärder för att förhindra återupprepning av felhändelserna. Observera att detta inte är liktydigt med att skriva nya riktlinjer utan att det främst är en fråga om att sprida kunskap, ändra attityder och förståelse samt en fråga om kommunikation, vilket påpekats av Inspektionens för vård och omsorg (IVO) generaldirektör [2]. 

Utvärdering med återkoppling. I militärjargong brukar det sägas att »Utan spaning ingen aning«, vilket också gäller för de flesta andra verksamheter, inklusive sjukvården. Det innebär att vårdgivarna måste ge tid för utvärdering av verksamheten också när det går bra och inga större fel har inrapporterats – det finns aspekter på dålig sjukvård som inte fångas av exempelvis avvikelserapporter [3]. Vi måste förstå att det inom alla personalkategorier – inklusive läkare – finns mycket förståelse för hur diagnostik, terapi och omvårdnad kan bli bättre. Varje litet förslag kanske är trivialt men tillsammans utgör de en enorm kraft som kan leda till både förbättringar och effektiviseringar. Det viktigaste förbättringsarbetet börjar sällan i toppen av hierarkin utan i det patientnära arbetet. 

Död mans grepp. Motorsågar och elektriska gräsklippare är försedda med anordningar som gör att man inte kan fortsätta om man inte håller apparaten med två händer samtidigt. Inom främst kirurgin kan man införa motsvarande moment, exempelvis vid gallkirurgi och strumakirurgi. Man kan exempelvis införa rutiner som stadgar att operatören måste kunna visa vissa strukturer för ytterligare en kirurg innan han eller hon får fortsätta – gärna dokumenterat på bild (video) – vilket minskar riskerna för väl kända, men alltför ofta upprepade, skademekanismer [4]. Principen kan tillämpas inom alla delar av medicinen: interaktionsvarningar vid farmaka-ordinationer på datorn är ytterligare ett bra exempel. 

Kunskap är oersättlig. För att kunna ge rätt vård till rätt patient är kunskap nyckeln till framgång. Det finns väldigt många sätt att öka varje medarbetares kunskap, men det viktigaste är sannolikt att cheferna förstår att behovet finns och ger utrymme för kunskaps-inhämtande. För den enskilde patienten är specialkunskapen enormt viktig – visserligen kompletterad med kunskap om etik, bemötande, ekonomi etc, men i botten måste den specifika medicinska kunskapen finnas för det som patienten söker hjälp för. Okunskap ger upphov till mycket elände, och då inte bara för patienten. 

Farlig väg. Att okritiskt ordinera en stor mängd undersökningar utan att ha tagit del av en tillräcklig anamnes och gjort en tillräckligt grundlig kroppsundersökning, på grund av en medveten eller omedveten strategi att hålla ryggen fri vid en eventuell granskning, medför inte bara svårigheter att uttolka de enskilda undersökningsresultaten och den sammantagna bedömningen av patienten, utan följden blir också försvårande omständigheter i vårdkedjan i ett fortsatt sjukdomsförlopp. 

Personlig omvårdnad av läkaren – för patienten. Inom idrottens värld förväntar man sig alltid att de bästa ska tävla i de viktigaste tävlingsmomenten. Man ger dem då den uppbackning man kan för att de ska kunna prestera väl, och ser man att de fysiskt eller psykiskt är ur form får de stå över. I dagens trängda ekonomiska sjukvårdssituation finns sällan några möjligheter att få in en »avbytare« för en trött eller lindrigt sjuk läkare, vilket pressar honom eller henne att inte ställa in mottagningen, rondgåendet eller operationen. Den som är chef måste se till att de som är närmast patienterna ges förutsättningar för att med engagemang göra ett gott arbete, och det innebär oftast att en personlig kontakt mellan den som tar på sig ett chefsansvar och medarbetarna är nödvändig. Tanken med detta är inte att dalta med läkare utan att respektera och betrakta dem som människor. 

Brott och straff. Om vi således kan inse att läkare inte är ofelbara, att vi har nytta av en tillsynsmyndighet som arbetar förebyggande och att det finns möjligheter att förebygga många misstag inom sjukvården – finns det då något behov av att tänka i termer av brott och straff? Knappast, men det gäller att få acceptans för detta både hos läkare och massmedier. 

Ur den enskilde läkarens synvinkel gäller det att hitta balansen mellan att förstå att ingen är ofelbar – »även när jag gör så gott jag kan blir det fel ibland« – och att med så små skuldkänslor som möjligt (logiskt i en ofta ologisk situation) försöka finna faktorer som kan göras annorlunda en nästa gång. Ett kontinuerligt lärande kan förhindra en återupprepning. Med Nils Ferlins ord från »Med många kulörta lyktor«: Det är ganska svårt – men det går.

Påven ofelbar – två gånger 

Ofelbarhetsdogmen lär ha använts bara vid två tillfällen. Första gången var då påven Pius IX år 1854 slog fast som en katolsk trossanning att jungfru Maria liksom Jesus blev till genom ett under, genom en »obefläckad avlelse« (immaculata conceptio). And­ra gången var år 1950 när påven Pius XII fastställde läran om att Maria togs upp kroppsligen till himlen (assumptio Mariae).