John G Bartlett gav sig efter sin läkarexamen 1963 av från Syracuse i staten New York för att bli kardiolog i Alabama. Han trivdes dock dåligt med specialiteten och bytte snart inriktning mot infektionssjukdomar. 1968 flyttade han till Los Angeles där han började studera lunginfektioner orsakade av anaeroba bakterier [1]. Under denna tid och de följande åren återupptäcktes anaerobernas betydelse för infektioner i bland annat lunga, buk och munhåla. Pasteur hade beskrivit anaeroberna redan 1861 [2], men då dessa är svåra att odla fram underskattades deras kliniska betydelse under största delen av 1900-talet. Kring 1970 började mikrobiologiska metoder, som i högre grad kunde påvisa anaerober, bli allmänt tillgängliga [3] och perioden har kallats »den anaeroba renässansen« [4]. Bartletts forskning kring anaeroba lunginfektioner låg alltså helt rätt i tiden. Men när han 1974 diskuterade med sin mentor om sin fortsatta forskning fick han rådet att byta organsystem: »Lämna lungan, de flesta frågor har fått sitt svar. Gå till tarmen, det är där allt händer nu« [1]. Det skulle visa sig vara ett fruktbart råd.

Pseudomembranös kolit var vid den här tiden sedan länge ett väletablerat begrepp. Redan 1948, bara några år efter att penicillin börjat användas i större omfattning, beskrev Dixon et al sjukdomen som komplikation till tarmkirurgi [5]. Kopplingen till antibiotikaterapi gjordes tidigt, liksom hypotesen att antibiotika orsakar en störning av normalfloran i tarmen och på så vis banar väg för en infektion. Sta-phylococcus aureus – då kallad Micrococcus pyogenes var. aureus – seglade snart upp som huvudmisstänkt etiologiskt agens [6]. På senare år har fall av stafylokockorsakad enterokolit åter rapporterats [7], och det har argumenterats för att denna nästan bortglömda etiologi är underdiagnostiserad [8]. Sannolikt var det dock även under denna tid endast en minoritet av fallen som orsakades av S aureus, vilket illustreras väl av att behandling med stafylokockantibiotika  (meticillin, erytromycin m fl) hade tveksam effekt [9]. Behandlingsförsök med fecesinstillationer och probiotika i form av laktobaciller, högaktuella även i dag, hade gjorts redan i början av 1960-talet. Båda bedömdes ha tveksam effekt, och de »många kliniska och estetiska problemen« med fecesinstillationer ansågs förhindra rutinanvändning av metoden [9].

Parallellt med ökningen av antibiotikaassocierad enterokolit gjordes ständigt nya upptäckter av antibiotiska preparat. Linkomycin, den första linkos-amiden, upptäcktes 1962 [10] och snart blev dess derivat klindamycin, som hade mer potent antibakteriell effekt, tillgängligt. De nya preparaten blev inga stapelvaror från början, men i takt med att »den anaeroba renässansen« tog fart blev de alltmer populära för att behandla anaeroba och grampositiva infektioner. Diarréer var en vanlig biverkan, vilket oftast kunde accepteras, men 1973 publicerades en artikel i Lancet med åtta fallbeskrivningar av pseudomembranös kolit, varav sju fått linkomycin före insjuknandet och tre av patienterna avled [11]. Denna artikel etablerade en koppling mellan linkosamider och antibiotikaassocierad enterokolit som än i dag är mycket stark, trots att risken för enterokolit efter behandling med klindamycin i moderna studier är tämligen måttlig i jämförelse med den för till exempel cefalosporiner [12].

I mitten av 1970-talet gav sig alltså John G Bartlett in i forskning kring pseudomembranös kolit. I takt med ständigt ökad antibiotikaanvändning var sjukdomen ett växande problem, och det stod snart klart att många fall inte var kopplade till S aureus. Dessa fall kallades »icke-infektiös pseudomembranös kolit« [13], och teorierna var många kring vad som kunde orsaka dem [14]: Toxicitet hos antibiotika? Tarmischemi? Förändrad intestinal bakterieflora? Virus? Bartlett ingick i ett team med en cytolog, en mikrobiolog och en kemist. De bestämde sig för att försöka studera sjukdomen genom att sätta upp en djurmodell med hamstrar. Det var nämligen sedan länge känt att hamstrar dör i en fulminant diarrésjukdom om de ges antibiotika [15].

Även om det med facit i hand kan tyckas tydligt att hamstermodellen hade potential att ge viktig information om den humana sjukdomen, var detta långt ifrån självklart vid tidpunkten. Antibiotika av olika slag är toxiska för många mindre däggdjur. 1947, det vill säga endast några år efter att penicillinet utvecklats, beskrevs hur marsvin dör i binjurenekros när de ges penicillin [16]. Som en parentes kan man notera att om penicillinet hade upptäckts i dag, med modernt säkerhetstänk, så är det tveksamt om det någonsin hade testats på människa. De toxiska effekterna av antibiotika tycktes alltså vara artspecifika, och att en koppling skulle finnas mellan hamstrarnas säkra död och de betydligt ovanligare humanfallen av pseudomembranös kolit kunde knappast tas för givet. Men Bartlett och kollegor bestämde sig för att pröva hypotesen att det i grunden var samma mekanism som låg bakom.

Det första genombrottet kom när gruppen 1977 kunde visa att vankomycin skyddade hamstrarna från att dö, även om de dog så fort man avslutade behandlingen [17]. Detta talade för att en bakteriell infektion var dödsorsaken hos hamstrarna, och begränsade utbudet av möjliga bakterier till sådana känsliga för vankomycin. Nästa steg var att testa om friska hamstrar blev sjuka av att utsättas för det misstänkta smittämnet genom att instillera cekuminnehåll från sjuka hamstrar i tarmen på friska hamstrar. Gruppen fann att detta var fallet. Dessutom kunde man orsaka sjukdom genom att instillera ett filtrat från cekuminnehåll som inte kunde innehålla några bakterier eller andra celler. Man misstänkte att filtratet innehöll ett toxin från den orsakande bakterien. Slutligen fann man att en Clostridiumart växte i buljongodlingar från cekuminnehållet. Man drog slutsatsen att antibiotikaassocierad enterokolit hos hamstrar berodde på en infektion med en toxinbildande Clostridiumart [18]. Men ännu hade man inte visat att resultaten var överförbara till människa.

Parallellt med Bartletts aktivitet arbetade en brittisk forskargrupp utifrån ett fall av pseudomembranös kolit hos en 12-årig flicka efter en kort penicillinkur [13]. Man letade noggrant efter potentiella patogener i flickans avföringsprov. När man försökte isolera eventuella virus genom att odla dem på vävnad upptäckte man att cellerna i vävnaden utvecklade cytotoxiska förändringar över natten. Cellerna blev rundade och vävnaden tappade sin struktur. Man misstänkte ett toxin och började kartlägga dess egenskaper. Bland annat kunde man sluta sig till att det förstördes av upphettning men inte av frysning och misstänkte ett bakteriellt toxin.

Bartletts grupp var inte sena att följa upp resultaten. För att bekräfta att hamstermodellen höll gjorde man en studie där avföringsprov från fyra patienter med pseudomembranös kolit och 54 patienter med antibiotikaassocierad diarré analyserades [19]. I alla fyra av de förstnämnda fallen, och i ett av de 54 sistnämnda, hittades en substans med cytotoxiska effekter. När avföringsprover från patienterna instillerades i cekum på hamstrar fick de den välbekanta enterokoliten och dog. Toxiciteten kunde hämmas med polyvalent gasgangrän-antitoxin, det vill säga serum med antikroppar mot de olika Clostridiumarternas toxiner.

Det fanns dock ett problem. När man testade monovalenta gasgangrän-antitoxiner för att utröna vilken Clostridiumart som var orsaken, var det Clostridium sordelii-antitoxinet som föll ut positivt [20] (något Clostridium difficile-antitoxin fanns inte tillgängligt). Denna bakterie återfanns dock varken i hamstrarnas eller patienternas avföring. Eftersom Clostridium difficile växte rikligt i avföringen misstänkte man en korsreaktion mellan dessa båda arters toxiner och antitoxiner, vilket senare bekräftades. I en jämförelse mellan toxinet hos humanfall och hamstrar visade sig de ha identiska egenskaper [20]. Clostridium difficile hade bortom rimligt tvivel visats vara huvudorsaken till antibiotikaassocierad enterokolit.