Den kliniska historiken

James Parkinson (1755–1824) var läkaren, forskaren, aktivisten och Londonbon som för 200 år sedan, år 1817, var först med att beskriva och publicera de neurologiska manifestationerna av »paralysis agitans« – det som senare kom att benämnas Parkinsons sjukdom – i sin bok »An essay on the shaking palsy«. Redan i Kina hade dock tidigare beskrivits personer med symtom som kan tänkas ha varit parkinson. James Parkinson tog avstånd från den tidigare benämningen »paralysis agitans« då han inte hade funnit någon svaghet eller absolut förekomst av tremor hos patienterna. Trots att han enbart observerade och beskrev en handfull patienter gäller många av hans observationer än i dag: »Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported; with a propensity to bend the trunk forwards, and to pass from a walking to a running pace: the senses and intellects being uninjured.«

Ett halvsekel senare beskrev även fransmannen Charcot detta kliniska spektrum av sjukdomen och noterade redan då två grundtyper: tremorvariant och rigid/akinetisk variant. Mellan 1895 och 1921 fortsatte kliniska beskrivningar och studier av de patolo­giska förändringarna hos parkinsonpatienter hos bland annat Richard och Mayge (1895) och senare Babinski (1921) med en föreslagen anatomisk och fysiologisk skada i basala ganglierna med substantia nigra som orsak till parkinson. Den kliniska progressionen beskrevs 1967 av Hoehn och Yahr, som utvecklade ett graderingssystem av sjukdomens svårighetsgrad (H&Y I–V). Charcot beskrev också varianter av PS med patienter som uppvisade atypiska symtom – något som senare av Jankovic 1984 kom att benämnas Parkinson-plus-syndrom eller atypisk Parkinson. För hundra år sedan fanns även postencefalitisk parkinsonism i efterdyningarna av den grasserande, svåra influensapandemin i Europa 1916–1917. Ett halvt sekel senare uppträdde en annan variant av parkinsonism orsakad av nyintroducerade, dopaminblockerande neuroleptika mot psykos. Ytterligare en orsak till parkinsonism upptäcktes i slutet på 1970-talet hos missbrukare, som använt narkotikumet MPTP. Det förstörde centrala neuron som reducerade dopamin resulterande i parkinsonism. Det ledde dock till att MPTP senare användes, och fortfarande används för att inducera parkinsonism i studier.

Den anatomiska/fysiologiska historiken

Den svenske forskaren Arvid Carlsson, Nobelpristagare 2001, identifierade i slutet av 1950-talet dopaminets roll för motoriken och positiva effekter av dopamin på parkinsonistiska symtom. Forskarna ­Hornykiewicz och Birkmayer arbetade inom samma område och fann något senare att orsaken till motoriska symtomvid parkinson var en minskning av striatalt dopamin. Neurologen Cotzias beskrev 1967 de positiva effekterna av levodopa, prekursorn till dopamin, på parkinson-patienter och neurologen Yahr genomförde en randomiserad kontrollerad studie med levodopa. Som en följd av detta startades ganska snart därefter revolutionerande behandling med levodopa, och inte med dopamin på grund av dess oförmåga att passera blod-hjärnbarriären (BBB).

Långt senare framförde forskarparet Braak hypotesen att patologin startar långt tidigare än de kliniska symtomen där anhopningar av synuklein, så kallade levykroppar, sprids hierarkiskt från medulla–basala ganglierna mot kortex. Varje steg i denna process tycks också motsvaras av kliniska korrelat – engagemang av medulla oblongata med n vagus och dess gastro intestinala innervation ger förlångsamning av peristaltik och tidigt förekommande obstipation. Olfaktoriellt engagemang ger tidiga luktstörningar och kortikalt engagemang ger kognitiv svikt och demens.

I dag anser man att oxidativ stress, mitokondriedysfunktion, inflammation, felveckade proteiner och andra patologiska mekanismer bidrar till döden av dopaminerga och icke-dopaminerga celler i hjärnan. Svenska forskare har också funnit en infiltrativ spridningsprocess i såväl animala som humana studier vid transplantation av friska, dopaminproducerande stamceller i CNS. Då finner man att de viabla, transplanterade nervcellerna långt senare innehåller levykroppar. Utöver denna påverkan på dopaminet och motoriken har man också noterat en påverkan på flera andra transmittorsystem i CNS som medför att parkinson snarast är att anse som en »hjärnans systemsjukdom«. Betydelsen av genetiska förändringar framkommer också mer och mer i forskningen där mutationer har identifierats som påverkar proteinerna alfa-synuklein, ubiquitin och pakin. Här har vi sannolikt enbart sett en början på kunskap och förståelse.

Kliniskt synligt och osynligt

Den klassiska triaden tremor, hypokinesi och rigiditet kan alla vara tidiga symtom, men kan också utvecklas successivt över tid med tillkommande bilateralisering av de initialt unilaterala symtomen. Posturala förändringar där patienten uppvisar en typisk framåtböjd kroppshållning, instabilitet och gångstörning med hasande steg med dålig stegavveckling, igångsättningssvårigheter och festination beskrevs även av James Parkinson: »A propensity to bend the trunk forwards, and to pass from a walking to a running pace.«

Efter några år tillkommer dock oftast motoriska komplikationer i form av fluktuationer och/eller dyskinesier med ofrivilliga rörelser. Men vanligt förekommande är också icke-motoriska symtom vilka ofta anges som större problem än de motoriska. James Parkinson skriver: «His words are now scarcely intelligible; and he is not only no longer able to feed himself […] and then as difficultly swallowed […] another very unpleasant circumstance occurs: the saliva fails of being directed to the back part of the fauces, and hence is continually draining from the mouth.«

Inget organsystem tycks undkomma parkinson: »The power of articulation is lost. The urine and faeces are passed involuntarily; and at the last, constant sleepiness, with slight delirium, and other marks of extreme exhaustion.«

Historisk och aktuell behandling

James Parkinson hade inte mycket att erbjuda sina patienter: »Nothing direct and satisfactory has been obtained.« Men i den indiska läkeboken »Ayur Veda« fanns sedan flera hundra år beskrivet att extrakt av sammetsbönan, Mucuna pruriens, kan användas mot rörelsestörningar. Långt senare har noterats att den innehåller levodopa. Och redan i mitten av 1800-­talet observerade man att belladonna, en atropinalkaloid med antikolinerg effekt, hade effekt på vissa av symtomen hos parkinson-patienter.

På 1960-talet lanserades levodopa, prekursorn till dopamin, med initialt varierande effekt men vars goda effekt på PS så småningom bekräftades i slutet av 1960-talet. Detta revolutionerande behandlingen av parkinson – något som också senare dramatiserades i filmen »Awakenings« (»Uppvaknanden«) från 1990, där parkinsonistiska patienter bokstavligen »tog sin säng och gick« efter levodopa-behandling. Därefter tillkom under åren ett flertal olika tablettbehandlingar mot parkinson, men även icke-orala terapier vid avancerad behandling parallellt med teamarbete med hälsoprofessionerna och egenvård. Tyvärr har man dock ännu inte någon bromsande terapi och ej heller belägg för neuroprotektiva terapier.

Framtida behandling

Mycket forskning finns om nya administ­rationssätt, nya kombinationer och ny teknik med existerande behandlingar – levodopa i pulverform för inhalation med hög tillgänglighet, mikrotabletter, tekniska varianter av tabletter med långsam frisättning, subkutan beredning; apomorfin i sublingual beredning och nya målområden i hjärnan vid DBS, men kanske också klinisk användning av resultat från pågående studier av helt nya mediciner, till exempel antioxidanter och anti-inflammatorika, vaccin mot alfa-sy­nuklein samt cerebrala interventioner med implantering av stamceller och tillväxtfaktorer. Det blir med all sannolikhet också mer fokus på individualiserad så kallad »personalized medicine«. James Parkinson var försiktigt förhoppningsfull inför framtiden: »On the contrary, there appears to be sufficient reason for hoping that some remedial process may ere long be discov­ered, by which, at least, the progress of the disease may be stopped.«

… och slutligen

Intresset för parkinson har sannolikt stimulerats av dess förekomst hos vissa kända personer såsom boxaren Mohammad Ali, förre påven Johannes Paulus II, skådespelarna Michael J Fox och Robin Williams, musikern Johnny Cash, pastorn Billy Graham, serietecknaren Charles Schulz, vår svenske skådespelare Erland Josephson. Och från historien Mao Zedong, Adolf Hitler och George Patton.

Parkinson är en personlig sjukdom som kräver god uppföljning och följsamhet till terapi. För den som vill fördjupa sig i parkinson rekommenderas skriften/hemsidan av Swemodis (Swedish Movements Disorder Society), Socialstyrelsens rekommendationer och PubMed som i skrivande stund har närmare 100 000 artiklar i ämnet.