Endoskopisk retrograd kolangio­pankreatografi (ERCP) är en anmärkningsvärd teknologisk framstegshistoria över de senaste 50 åren inom gastroenterologisk endoskopi som på ett dramatiskt sätt förändrat diagnostik och behandling av medicinska och kir­urgiska patienter med sjukdomar i pankreas och gallgångar. Sedan starten 1968 har olika pionjärer inom endoskopi uppnått otroliga medicinska framsteg genom utveckla ERCP från en preliminär dia­gnostisk teknik till en avancerad terapeutisk metod vid sjukdomar i pankreas och gallgångar. Den första ERCP i Sverige gjordes 1972 av Lennart Wehlin i Malmö.

I begynnelsen användes ERCP mest för diagnostisk kartläggning av pankreasgången. Snart blev borttagning av enkla gallgångsstenar möjlig och sedan även behandling av maligna obstruktioner. Man lärde efter hand att reducera och hantera komplikationer såsom perforationer, blödning och post-ERCP-pankreatit. 

I modern tid har fokus varit på att studera ERCP:s medicinska roll på ett vetenskapligt sätt samt att förbättra säkerheten och effektiviteten. I år kan vi se tillbaka på 50 år av endoskopisk utveckling av ERCP som under åren har kommit så många patienter till nytta genom att undvika kir­urgisk behandling. Den här artikeln avser att fokusera på historiska milstolpar som gjort att ERCP i dag intar en självklar plats i behandlingen av patienter med specifika sjukdomar i pankreas och gallgångar.

Från början var det bara diagnostik

Under 1900-talet fanns ett starkt intresse att visualisera pankreasgången för diagnostik av pankreascancer, men det var svårt att nå papillen för kontrastutgjutningar. 1968 lyckas William McCune i USA att kanylera papillen med hjälp av ett fiber­optiskt duodenoskop med en endotrakeal ballong som underlättade tillgång till papillen. I en preliminär rapport redovisade McCune en kanyleringsfrekvens på 25 procent [1]. 

1969 började japanen Itaru Oi utveckla det första moderna duodenoskopet med sidooptik och ele­vator som underlättade kanylering av papillen och undersökning av pankreas. Oi gav undersökningen namnet »endoscopic cholangio-pancreatography« (ECPG). I en första rapport kunde Oi visualisera papillen i 105 patientfall [2]. 

1970 publicerade Oi sina erfarenheter, som visade att han lyckades uppnå en kanyleringsfrekvens på 71 procent utan signifikant morbiditet, och det blev startskottet för utvecklingen av ERCP [3].

Terapeutiska applikationer utvecklas (1970-1980)

1972 publicerar Vennes och Silvis en stor serie med ERCP som bidrar till en ökad acceptans av ERCP som diagnostisk metod i USA [4]. Samma år lyckas Anazawa extra­hera en gallgångssten genom att vidga papillen med en biopsitång [5]. Året efter lyckas Deyhle ta bort en gallsten med en polypektomi-snara (wireloop snare) [6]. Eftersom papillsfinktern inte bara hind­rar reflux från tunntarmen förstod man att den var ett hinder för behandlingen av gallgångsstenar.

År 1974 publicerade Kawai i Japan [7] och Classen i Tyskland [8] de första fallen med sfinkterotomi. Skillnaden var att Kawai använde en snara medan Classen använde en rak diatermitråd. Kawai rapporterade lyckad stenextraktion i 90 procent av fallen, vilket var en stor sensation på den tiden [7]. Sfinkterotomi hade blivit ett terapeutiskt koncept för behandling av gallgångstenar – oftast delades bara sfinktern, och stenen fick passera ut på egen hand. Initialt fanns farhågor om ärrbildning och striktur efter sfinkterotomi, men dessa visade sig snart vara överdrivna. På en konferens för entusiaster i Mexico 1974 bestäms att metoden ska officiellt benämnas ERCP.

Utvecklingen av ERCP-baserade tekniker för borttagning av gallgångsstenar lånade instrument och idéer från andra discipliner. Till exempel lyckades Zimmon 1975 extrahera en gallgångssten med en ballongkateter som använts för stenextraktion i urinvägarna [9]. Anpassning av tänger, korgar, laser och ultraljudsteknik till ERCP blev början till att laparotomi och öppen koledokotomi blir obsolet i behandlingen av gallgångsstenar. Bilbao och medarbetare gick 1976 igenom 10 435 ERCP utförda på 402 olika centrum i USA och fann att 30 procent var misslyckade, 3 procent fick allvarliga komplikationer och 2 av 1 000 patienter som genomgick ERCP dog [10]. Tittade man på endoskopister med liten erfarenhet var antalet misslyckade ERCP och komplikationer mer än dubbelt så högt. Den initiala entusiasmen gjorde att man under lång tid både underskattade och underrapporterade misslyckanden och komplikationer vid ERCP. 1977 kom den första beskrivningen av direkt kolangioskopi [11]. Under större delen av 1970-talet förblev malign gallgångsobstruktion en stor utmaning. I stället utvecklas perkutana tekniker för att dränera gallvägarna, varav den mest kända är perkutan transhepatisk kolangio­grafi (PTC) framtagen av Burchardt 1979 [12].

Dekompression av malign obstruktion (1980-1990)

1979 får Hounsfield och Cormack Nobelpriset för upptäckten av datortomografi, vilket ledde till att ECRP – i kombination med datortomografi – under 1980-talet blev diagnostisk standard för undersökning av sjukdomar i pankreas och gallgångar. 

1980 var året då Cotton i England och Soehendra i Tyskland gjorde de första tekniskt lyckade anläggningarna av gallvägsstentar med indikation malign obstruktion [13,14]. Återigen lånade man instrument från andra discipliner, inkluderande en 7 Fr angiokateter och en »pigtail« 7 Fr teflonkateter. Trettio år av design och utveckling mellan pionjärer inom endoskopi och industrin ledde till framtagandet av moderna polyetylen- och självexpanderande metallstentar i olika storlekar. Palliativ och malign gallgångsobstruktion var inte längre ett primärt kirurgiskt problem.

Förbättringar sker inom biopsi och cytologi som ökar den diagnostiska sensitiviteten. Under den här perioden sker en dramatisk industriell utveckling av ERCP-tillbehör inkluderande kanyleringsinstrument och nya gallgångsstentar. Fiber­skopet från 1970-talet var fortfarande en begränsning. För utbildningen i ERCP kunde man dela observationen genom en sidooptik, men då till priset av att hälften av ljusstyrkan försvann. Sivak [15] och Classen [16] publicerade 1984 de första rapporterna med videoendoskop utrustade med CCD-kamera, vilket gjorde ERCP-undersökningen mer dynamisk, minskade ensamarbetet och lyfte utbildningen i ERCP till nya och bättre nivåer. Under 1980-talet ökade användningen av ERCP explosionsartat. I slutet av 1980-talet etablerades laparoskopisk kolecystektomi, vilket transformerade ERCP:s roll till stenextraktion pre- och postoperativt.

Utvärdering och eftertanke (1990–nutid)

Under 1990-talet förlorade ERCP sin särställning som diagnostisk metod för sjukdomar i pankreas och gallgångar. I stället seglade magnetkameran, magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP)[17,18] och endoskopiskt ultraljud [19] upp som primära metoder att icke-invasivt undersöka pankreas och gallvägar. Efter millennieskiftet har ERCP blivit en etablerad metod som finns på alla medelstora och stora sjukhus.

Under tidigare epoker gjordes väldigt få studier på ERCP, och nu var tiden då man på bred front gjorde vetenskap av ERCP. Man utvärderade ERCP:s roll vid gallstensinducerad pankreatit, sphinkter Oddi dysfunktion, malign gallgångsstriktur, olika typer av stentar samt sätt att förebygga post-ERCP-pankreatit. 

I backspegeln kan man konstatera att entusiasmen för ERCP gjorde att man underskattade riskerna med metoden [20]. Med tiden lärde man sig att identifiera patienter med hög risk att utveckla post-ERCP-pankreatit [21]. ERCP hade implementerats som en självinlärningsprocedur och inga kompetenskrav fanns som kvalitetskontroll.

ERCP i Sverige

Den första ERCP i Sverige gjordes av Lennart Wehlin 1972 på röntgenavdelningen vid Allmänna sjukhuset i Malmö. Året därpå redovisade han sina resultat efter 100 ERCP [22]. Lennart Wehlin hade lärt sig tekniken genom besök i Japan, och under hans tid utvecklades Malmö till centrum för ERCP-utvecklingen i Sverige. Under Lennart Wehlins tid initierades ett nära samarbete med japanska endoskopister, vilket senare fortsatte och starkt bidrog till utvecklingen av endoskopin i Malmö. Med tiden spreds ERCP till andra delar av Sverige. Leif Friman och Thomas Ihre rapporterade 1975 sina erfarenheter av ERCP vid Serafirmerlasarettet i Stockholm [23]. De första sfinkterotomierna i Sverige beskrevs 1979 av Carl-Erik Nordgren vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Gustav Liedberg vid kirurgkliniken i Eskilstuna [24, 25]. 1984 redovisade Jean Cronstedt från Trelleborg de första svenska erfaren­heterna med endoskopisk koledokoduodeno­stomi [26]. 1983–1984 beskrev Nils Gabrielsson och Eva Lindström sina erfarenheter av endoskopisk avlastning av gallvägarna [27, 28]. Kort efter Lennart Wehlins bortgång 1983 inrättade Svensk förening för gastrointestinal endoskopi på sitt årsmöte i Trelleborg en återkommande hedersföreläsning till Lennart Wehlins minne.

Utveckling och möjligheter

50 år efter födseln kan man konstatera att ERCP har blivit en etablerad och viktig del i behandlingen av patienter med sjukdomar i pankreas och gallgångar. Tillbehören till ERCP fortsätter att utvecklas, och ERCP kommer sannolikt att integreras med andra metoder såsom endoskopiskt ultraljud, vilket kommer att möjliggöra samtidig diagnostik och behandling samt helt nya terapeutiska applikationer. Det finns potential i utveckling av intraduktal diagnostik och behandling.

En av de stora utmaningarna är organiserad utbildning och kvalitetssäkring. Ett exempel är att registrera alla ERCP i Gallriksregistret. Det råder konsensus om att ERCP ska ut­föras av ett begränsat antal endoskopister som måste göra ett visst antal ERCP för att upprätthålla adekvat kompetens. Hur detta ska säkras är en viktig fråga för specialistföreningarna att specificera för bästa omhändertagande av denna stolta 50-åring.

Milstolpar i användningen av ERCP för endoskopisk utveckling

  • I år är det 50 år sedan William McCune för första gången kanylerade papillen och lade grunden för utvecklingen av endoskopisk retrograd kolangiopan­kreatografi (ERCP).
  • Japanen Itaru Oi tog fram det första moderna duodenoskopet med sidooptik och elevator 1970, vilket skapade ett stort internationellt intresse för ERCP.
  • 1972 extraheras en gallgångssten för första gången, och 1973 görs de första sfinkterotomierna vilket gör att ERCP ersätter kirurgi som primär behandling av gallgångsstenar.
  • Lennart Wehlin startade ERCP-verksamheten i Sverige och gjorde den första ERCP i Malmö redan 1972.
  • De första tekniskt lyckade avlastningarna av malign gallvägsobstruktion med stentar sker 1980 i England och Tyskland.
  • I modern tid har fokus varit inriktad på att vetenskapligt undersöka det kliniska värdet av ERCP samt kvalitetssäkra användningen av ERCP.