Att kort sammanfatta kärlkir­urgins utveckling kan tyckas förmätet, men jag stimulerades nyligen att realisera denna tanke efter att ha läst boken »Significant figures: Lives and works of trailblazing mathematicians« av Ian Stewart. Min lista över kärlkirurgins framväxt är förvisso subjektiv, men ger punktvisa nedslag som jag anser viktiga.

Cirkulationssystemet. Även om man sedan länge visste att pulsslag var liktydigt med liv, var det först med William Harveys »De motu cordis« från 1628 som cirkulationssy­stemet och hjärtats pumpfunktion klargjordes. Upptäckten av kapillärerna och lymfsystemet kompletterade Harveys beskrivning och gjorde »De motu cordis« till en av de fundamentala biologiska skrifterna. Upptäckten var så pass revolutionerande att Harvey avvaktade åtskilliga år innan han offentliggjorde sina fynd. Någon omedelbar betydelse för kärlkirurgin hade Harveys upptäckt naturligtvis inte, men kärl- och hjärtkirurgins målsättning blev att korrigera defekter i cirkulationssystemet.

Kärlsutur. År 1912 års Nobelpris i medicin gick till den fransk-amerikanske experimentalkirurgen Alexis Carrel – »kärlsuturernas mästare«, enligt Läkartidningen. Redan före Carrel hade man försökt att stoppa blödning vid trauma (kompression, ligatur, diatermi, etsning). Carrels insats var systematikerns, som lade grunden för modern kärlkirurgisk teknik och transplantationskirurgi. Hans intresse väcktes i samband med ett attentat, när den franske presidenten Carnot knivhöggs och förblödde av en portåderskada. En av Carrels uppsatser har den korta titeln »The surgery of blood vessels etc«. Hans kärlkirurgiska insatser är obestridliga, men hans rykte kom att svärtas av diskriminerande åsikter i boken »Den okända människan« och framför allt hans stöd till Vichy-regimen i hemlandet.

Embolektomi. En fruktad komplikation vid trombos i hjärtat vid reumatiska vitier, senare inte sällan hjärtinfarkt, är distal embolisering med hot för såväl lem som liv.  En viktig målsättning har därför varit att bortförskaffa embolimaterialet. 

I slutet av 1800-talet beskrevs flera embolektomiförsök, några lyckade. Man öp­pnade kärlet över det ockluderade området och utförskaffade materialet med slevar och tänger.  År 1913 lyckades Fritz Bauer i Malmö att utföra en lyckosam öppen embolektomi i aorta, vilket beskrevs i Läkartidningen (»Fall av embolus aortae abdomin, operation, hälsa«). Embolektomimetoden kom att kallas »the Swedish operation« tack vare patientserier av Einar Key i Stockholm och Gunnar Nyström i Uppsala. Det tekniska genombrottet kom 1963, då Thomas Fogarty publicerade sin ballongteknik – en rapport som refuserades av flera tidskrifter innan den accepterades i Surgery, Gynecology & Obstetrics. Denna innovation lade grunden till Fogartys ekonomiska framgångar med bl a investeringar i kaliforniska vingårdar. Nu finns flera metoder inklusive lokal trombolys för att utförskaffa tromb- och embolimaterial. På grund av patienternas grundsjukdom är dock överlevnaden på sikt fortfarande nedsatt.

Angiografi. En viktig förutsättning för kärlkirurgin har varit anatomisk kartläggning av kärlsystemet och identifikation av patologiska förändringar. Redan några år efter röntgenstrålarnas beskrivning, injicerade Hauscheck och Lindenthal kontrast i kärl på en likarm och avbildade artärerna. Ett par milstolpar stod portugiserna Egas Moniz och Reynaldo dos Santos för. Den förre var neurolog och intresserad av hjärnans patologi med kontrastinjektion i arteria carotis, den senare utförde translumbala aortografier. Moniz fick 1948 års Nobelpris för sin beskrivning av frontal lobotomi, ett diskutablt pris. Olika typer av kontrast gav ofta smärtsamma reaktioner. Malmö­radiologen Torsten Alméns introduktion av lågosmolära kontrastmedel minskade komplikationsrisken och patienternas besvär. Kontrastangiografin har i stor utsträckning ersatts av ultraljud (för kardiovaskulärt bruk utvecklad av lunda­duon Inge Edler och Hellmuth Hertz), datortomografi och magnetisk resonans­angiografi.

Endartärektomi. Cid dos Santos, son till nämnde Reynaldo, utförde på 1940-talet en armtrombektomi. Den mikroskopiska undersökningen visade att förutom tromben också intiman och en del av median fanns med i preparatet. Kliniskt gick det dock bra och en ny operationsmetod hade sett dagens ljus – trombendartärektomi. Metoden har kommit att användas inom de flesta artärgebit, även om typingreppet har blivit bortförskaffande av plack i karotisbifurkationen, där den första lyckade operationen utfördes av DeBakey 1953. En lång rad instrument har utvecklats. Den klassiska prototypen är ringstripp­sonden, konstruerad av kärlkirurgen Jörg Vollmar från Ulm. 

Bypassteknik. Omkring förra sekelskiftet började man använda vener för att överbrygga defekter på artärsidan och för rekonstruktion vid resektion av poplitea­aneurysm. Först att använda en längre venbypass för att ersätta ett arteriosklerotiskt femoralissegment var fransmannen Jean Kunlin 1949. Han använde reverserad ven, en metod som ortopeden Tor Hierton studerade på plats i Strasbourg och tog hem till Sverige i början av 1950-talet. Hans målsättning var att förbättra cirkulationen för att förhindra amputation. I några fall använde han venbypass på yngre patienter med cystisk popliteadegeneration. Efter >35 år är cirkulationen bibehållen utan vidgning av venen. I början av 1960-talet beskrev Hall från Oslo att venen kunde ligga kvar in situ om klaffapparaten destruerades. Dels behöver man inte dissekera loss hela venen med risk för skador, som vid reverserad teknik, dels får man en bättre storleksanpassning till den artär som ska ersättas. Vid brist på ven har man använt olika syntetiska material, där dock trombogeniteten är ett problem.

Ad modum Seldinger. När angiografitekniken utvecklades direktpunkterades den del av artärträdet man ville studera och kontrasten följdes i distal riktning. I ett »akut anfall av common sense« använde sig Sven-Ivar Seldinger av kateterteknik i röntgengenomlysning för att deponera kontrast lokalt. Förutom utvecklingen av alltmer selektiva angiografier har denna teknik varit en förutsättning för fysiologiska mätmetoder, för blodprovstagning och för deposition av farmaka lokalt, samt inte minst för endovaskulär utveckling. Seldinger har blivit en av de mest citerade svenska medicinska författarna och »Ad modum Seldinger« en etablerad princip utan referens till originalarbetet från 1953.

Farmaka. Vid avstängda kärlavsnitt är det fundamentalt att blodet inte koagulerar. På längre sikt är det av vikt att motverka trombbildning och utveckling av restenos. Nämnas kan utvecklingen av heparin från malda levrar till Erik Jorpes strukturbestämning, av vitamin K-hämmare i rutten sötklöver till Jörgen Lehmans utveckling av dikumarol, av biprodukten dextran vid sockerbetsbearbetning, med trombocythämmande och reologiska egenskaper (Grönwall, Ingelman, Gelin), och moderna trombythämmare och icke-vitamin K-beroende antikoagulantia. Farmaka är en förutsättning för modern hjärt–kärlkirurgi.

Graftutveckling. Allt sedan Samuel Abbe i New York 1894 lyckosamt ersatte aorta på katt med glasrör har man sökt efter ersättningsmaterial för kärl. I början av 1950-talet introducerades vinyon och så småningom kom olika textila material såsom dakron. Försök med animala produkter har väsentligen misslyckats på grund av degenerativa processer. Ytterligare ett syntetiskt material, som framgångsrikt brukats i elkablar och kläder, var polytetrafluoroetylen (Goretex). Parallellt användes homograft från lik och graftbanker inrättades, bland annat av Tor Hierton. Hållbarheten var dock begränsad, precis som hos kärl från djur. Under denna period ersattes aorta med ven av Freeman i USA och med homolog artär av Charles Dubost i Frankrike.

Dilatation av förträngningar. År 1964 publicerade den amerikanske kirurgen Charles Theodore Dotter hur han med successivt ökande probdiametrar kunde vidga förträngda kärlsegment och ge symtomlindring på grund av ökat flöde. Metoden begränsades dock av punktionshålets storlek. Med en kombination av Seldingers kateterteknik och Fogartys ballongkatetrar kunde Andreas Grünzig 1974 dilatera i princip vilka kärl som helst (initialt koronar- och njurartärer). Den endovaskulära terapeutiska eran hade startat. Ballongtekniken har utvecklats, till exempel med ballonger som frisätter farmakologiska substanser.

Stentning. Ett problem vid ballongvidgning av förträngda kärlsegment är dels tillbakafjädring av det vidgade partiet och dels restenos. För att motverka detta har man utvecklat metallfjädrar, så kallade stentar. De flesta dilatationer kombineras nu med stentar, där marknaden invaderats av olika typer och där svensken Hans Wallstén varit innovativ. Genom att kombinera graft och stentar för man in ett graft endovaskulärt och förankrar detta med stent. På aortoiliakal nivå utvecklades de första så kallade stentgrafter av ukrainaren Nikolay Volodos (1986) och argentinaren Juan C Parodi (1991). Stentgraftmetodiken har blivit alltmer sofistikerad med olika avancerade grensystem.

Kärlkirurgi – egen specialitet. Kärlkir­urgins utveckling har i sanning varit remarkabel. Initialt knöts kärlkirurgiska ingrepp till kirurger med specialintresse för kärlsjukdomar: allmänkirurgi, ortopedi, toraxkirurgi, neurokirurgi. Så småningom blev det en allmänkirurgisk angelägenhet. År 2006 blev kärlkirurgi en grenspecialitet och från år 2014 en egen basspecialitet. Den endovaskulära metodiken, som från början var ett radiologiskt intresse, har kommit att tillhöra kärlkirurgens behandlingsalternativ. Detta är en logisk utveckling, där kärlkirurgen med kliniskt ansvar för den kärlsjuke patienten har tillgång till hela den invasiva terapiarsenalen: öppen och endovaskulär kirurgi och olika hybridingrepp. Kärlkirurgin har en egen specialistförening samt ett rikstäckande register för kärlkirurgiska ingrepp (Swedvasc).