Konflikter tillhör livet. De förekommer i de flesta sammanhang, förvisso också inom läkarprofessionen, varierande från triviala till maligna. En del har kommit att ingå i medicin­historien.

Inom neurokirurgin har konflikten under det tidiga 1900-talet mellan de båda ikoniska pionjärerna Harvey ­Cushing och Walter Dandy blivit om­diskuterad och mytomspunnen. Här ska denna historia berättas insatt i sitt sammanhang. 

1900-talets början kallas den »progressiva eran« i amerikansk politik och kultur: en tid av ekonomiska reformer, teknikoptimism och pionjärinsatser. Kring sekelskiftet byggdes de första skyskraporna. 1903 gjorde bröderna Wright sin flygning vid Kitty Hawk, och den första serietillverkade T-Forden lanserades 1908. Nästan alla problem tycktes kunna lösas med amerikansk teknologi och »know-how«.

Det är i denna kontext man kan se ­Harvey Cushings beslut 1901 att ta sig an de svårbemästrade tekniska problemen vid hjärnoperationer. Han kom därmed att utveckla neurokirurgi till en specia­litet, den kvintessentiella amerikanska kirurgiska specialiteten i den nya tiden. 

Cushing var vid tillfället närmaste man till kirurgiprofessorn William Halsted på Johns Hopkins Hospital i Baltimore, känd bland annat för sina radikala bröstcanceroperationer. Denne hade ett speciellt intresse för basal operationsteknik, och jämte Theodor Kocher i Bern moderniserade han kirurgin med betoning på noggrann dissektion och hemostas i stället för snabbt opererande enligt dåtidens praxis.

I samband med självförsök med kokain som medel vid nervblockader hade Halsted utvecklat ett beroende av detta ämne. Behandling med morfin (sic) ledde till ytterligare ett beroende. Det har diskuterats om hans närmast tvångsmässigt perfektionistiska sätt att operera på något sätt hade med drogmissbruket att göra. I alla händelser lämpade sig tekniken för hjärnkirurgi med dess minimala säkerhetsmarginaler.

Cushing överförde Halsteds teknik till hjärnkirurgin amed tillägg av silverclips och senare också elektrokoagulation. Halsted ogillade dock Cushings specialisering på hjärn­kirurgi, som han ansåg vara ett utsiktslöst företag.

1912 utnämndes Cushing till chefskirurg på nyöppnade Peter Bent Brigham Hospital i Boston, och till professor i kirurgi vid Harvard.

Harvey Cushing var en typisk »wasp« (white anglo-saxon protestant), vilka sägs utmärkas av hög arbetsmoral och en puritansk livshållning. Han förefaller ha arbetat oavbrutet. Time Magazine beskrev honom som »one of the most single-minded men in the history of medicine«. Han var karismatisk, men kunde vara arrogant
och svår att ha med att göra. På sina medarbetare ställde han nästan lika höga krav som på sig själv. Oavbruten sjukhusbunden jour månader i sträck förekom. Om sina patienter månade han däremot och kunde till exempel på ronden ställa sig och själv bädda om för någon i behov därav. Sina operationsresultat, sin »score« som han kallade det, höll han noga reda på. 

Hans första vetenskapliga arbete inom hjärnkirurgin behandlade blodtrycks­reaktionen vid intrakraniell trycksteg­ring (»Cushingreflexen«). Studien av hypofysens funktion och tumörer blev grundläggande för endokrinologin. Mono­grafin över meningeom platsar som en av de främsta – om inte den främsta – inom 1900-talets kirurgi. 

Cushing, alltjämt läsvärd, skrev i en något mångordig »litterär« stil långt från dagens instrumentella. Hans biografi över William Osler erhöll Pulitzerpriset 1926. 

Cushing opererade med tålmodig preci­sion ad modum Halsted. Han gjorde allt själv, från att raka patientens huvud till att lägga förbandet. Under operationen rådde tystnad. Möjligen kunde Cushing komma med någon sarkastisk kommentar angående assistentens insatser. Ibland pratade han för sig själv, typ: »Vad ska jag göra nu?« Ve den som kom med något förslag.

Enligt Cushing var hjärnkirurgi till 20 procent vetenskap, 75 procent artisteri och 5 procent samhällsnytta. Cushing blev en förebild för neurokirurgers arbetssätt och attityder, inklusive det något tillknäppta sättet, för lång tid framåt.

Det var dessa förhållanden som Walter Dandy mötte när han 1910 började kirurg­utbildning på Johns Hopkins Hospital. Han var då 24 år (Cushing 41) och en extra­­ordinär kirurgisk talang, också uttalat karriärinriktad. I Halsteds frekventa från­varo blev Cushing hans mentor. Han placerades först på det laboratorium för experimentell kirurgi som Cushing byggt upp. De tycks ha kolliderat omgående. Flera episoder har beskrivits som tyder på att Cushing starkt irriterade sig på sin något svårhanterliga adept. Kanske såg han i honom en blivande konkurrent. I varje fall framgår det av Dandys korrespondens med sina föräldrar att han såg Cushing som en konkurrent.

När Cushing 1912 lämnade Johns Hopkins Hospital för Boston hade Dandy räknat med att följa med, men Cushing förklarade att han inte passade på östkusten utan borde söka sig västerut »där kraven inte var lika höga«.

Inför avfärden samlade Cushing ihop det vetenskapliga materialet på laboratoriet, inklusive Dandys påbörjade och senare så berömda arbete om mekanismen till hydrocefalus. Dandy tog tillbaka sina papper, en ordväxling uppstod, men Cushing backade med kommentaren att »det ändå inte var mycket med dem«. 

Dandy blev kvar på Johns Hopkins Hospital livet ut. I sitt vetenskapliga arbete var han innovativ, minst sagt. Efter hydrocefalusstudien introducerade han ventrikulografi med luft, en metod som medförde ett intellektuellt skifte inom hjärnkirurgin, då man gick från neurologisk diagnostik till bilddiagnostik. 

I fortsättningen publicerade han en remarkabel serie av nya operationsmetoder för bland annat tumörer i tredje ventrikeln, pinealom, trigeminusneuralgi och cerebrala aneurysm. 

Dandy bildade ingen skola som Cushing, men kirurger under utbildning på Johns Hopkins Hospital roterade i tjänstgöring i hans berömda »Brain Team«. Den som ville ägna sig åt neurokirurgi fick veta att han då måste »avstå från allt annat« under en tioårsperiod, något som Dandy själv gjort (han gifte sig vid 37 års ålder).

Som operatör har Dandy blivit legendarisk, allmänt – om än ej universellt – ansedd som den främste på sin tid inom specialiteten. Han gjorde 4–5 operationer per dag, Cushing gjorde en (1) och kommenterade att »there should be a legal penalty imposed for ’speeding’ in brain surgery«. 

Dandy var så absorberad av sitt opererande att han inte alltid höll reda på namnen på sina patienter eller (yngre) medarbetare. Alla sköterskor kallade han »Mary«. På operationssalen, liksom på golfbanan, kunde han tappa humöret och slänga instrument respektive klubbor. 

Dandy deltog inte i neurokirurgiska föreningar och möten. Han blev inte särskilt populär bland sina neurokirurgkollegor, som bland annat störde sig på det kategoriska och provokativa sätt han ofta uttryckte sig på i sina publikationer. I presentationen av nya operationsmetoder av högre svårighetsgrad fick han vanligen in en fras om att operationen var »safe in safe hands«, eller resultaten utmärkta »in skillful hands«, vilket inte uppskattades. 

Antagonismen mellan Cushing och Dandy kvarstod i alla år efter deras mellanhavanden på Johns Hopkins Hospital, men det var egentligen endast under året 1922 den tog sig påtagliga uttryck. 

I december 1921 hade JAMA publicerat en artikel av Dandy, »The treatment of brain tumors«, som väckt rabalder. Den var ett angrepp på Cushings behandlingsprinciper (utan att namnet nämndes) och var hållen i en anmärkningsvärt polemisk ton. Behandlingen hade hittills varit misslyckad, »a crude and bungling effort«, huvudsakligen beroende på osäkerheten i lokaliseringen av tumörerna med neuro­logiska metoder – »guesswork«, enligt Dandy. Man kunde vara hänvisad till ofta resultatlösa explorativa ingrepp och/eller palliativa subtemporala dekompressioner, de senare Cushings signaturoperation, men i Dandys mening mer till skada än nytta. Dandy hade nu använt ventrikulo­grafi i tre år och ansåg att »alla« tumörer kunde lägesbestämmas och bli föremål för en riktad och radikal operation. Han misstog sig emellertid beträffande möjligheten att avlägsna maligna gliom ens genom extensiva resektioner. Troligen var han influerad av Halsteds radikala approach till tumörkirurgi. Cush­ing uppmanades av sina förtrogna att gå i svaromål, men avstod med förklaringen att »sådana alster bäst lämnas utan kommentar«. 

American Neurological Association hade vid sitt årsmöte i maj 1922 ventrikulografi som huvudtema. Ledande neurokirurger inklusive Cushing och Dandy deltog.

Dandy inledde med en beskrivning av sin metod och visade röntgenbilder.

Mottagandet var reserverat. Man mena­de att metoden var riskabel och neurologisk diagnostik tillfyllest utom i en del specialfall, som differentiering mellan en cerebellär tumör och en frontal med cerebellära distanssymtom, där en friläggning på fel ställe kunde få katastrofala följder.

Cushing var av komplexa skäl negativ. En något märklig invändning var att en sådan genväg i diagnostiken kunde försämra neurokirurgers kunnande i neurologi.

Ehuru det inte framgår av de tryckta förhandlingarna tycks han ha beskyllt Dandy för »fusk« genom retuschering av röntgenbilderna.

Senare på hösten nådde konflikten ett slags kulmen i kontroversen om akustikustumörer.

Akustikustumörer blev tidigt föremål för exstirpationsförsök. De ligger emellertid svårtillgängligt, inkilade i ponsvinkeln i närkontakt med livsviktiga neurala strukturer. Man hade ingen bra metod. Vanligt var att försöka luxera ut tumören med pekfingret, vilket resulterade i en mortalitet »well over 95 per cent«, som Dandy uttryckte saken. Cushing beskrev ponsvinkeln som »the bloody angle of brain surgery«, lite vitsigt anspelande på en speciellt blodig episod under amerikans­ka inbördeskriget, den så kallade Battle of the Bloody Angle. Han beslöt ägna dessa tumörer ett specialstudium och kunde 1917 utge en monografi baserad på 30 patienter. Mortaliteten var 20 procent. 

Slutsatsen var att akustikustumörer inte lämpar sig för radikal operation, utan bör avlägsnas partiellt, med kvarlämnande av kapseln och därmed minimerande av skadeeffekterna av operationen på omgivningen, men till priset av risk för recidiv. 

I september 1922, för övrigt ett par dagar efter Halsteds död i komplikationer efter operation för koledokussten, publicerade Dandy ett meddelande i Johns Hopkins Hospital Bulletin om en metod för radikal operation av dessa tumörer. 

Cushing blev upprörd över att Dandy gick emot hans rekommendationer och dessutom inte hade refererat till hans bok i ämnet. Brev utväxlades. Cushing anklagade Dandy för bristande professionell etik och allmänt dålig stil. Dandy anklagade Cushing för en ständig och illvillig kritik. Referenser skulle komma i en senare större artikel. 

Vid Dandys operation uppkom i allmänhet facialisparalys på tumörsidan. Med dagens mikrokirurgiska teknologi kan denna komplikation undvikas i flertalet fall, och mortaliteten är nere på 1-procents­nivån.

Schismen medförde en uppdelning av amerikansk neurokirurgi i en större pro-Cushing och en mindre pro-Dandy­grupp. Eftersom den ena ogärna använde metoder som framtagits av den andra, kom utvecklingen av neurokirurgin att, om än tillfälligt, fördröjas. Särskilt tydligt var detta i Cushingfalangens motvilliga accepterandet av ventrikulografin. 

På andra håll var man mera positiv, inte minst i Sverige där Herbert Olivecrona i samarbete med radiologen Erik Lysholm använde »luftskalle« i hjärntumördiagno­stiken på Serafen från 1925. Detta fick stor betydelse för Olivecronas alltmer framgångsrika verksamhet, och Lysholm blev en världsledande expert på ventrikulografisk diagnostik. I förlängningen kom neuro­radiologi att utvecklas till en specia­litet tidigare i Sverige än i andra länder. 

Några skillnader mellan Cushing och Dandy som kan ha bidragit till deras problematiska relation måste nämnas.

Cushing kom från en patricierfamilj med anor från puritanernas invandring till New England på 1600-talet. Han var läkare i fjärde generationen och hade gått på Ivy League-universitet, både Yale och Harvard. Dandys föräldrar hade emigre­rat från England och var utan högre utbildning. Själv hade Dandy studerat på University of Missouri. Ett visst socialt revanschbehov kan ha förelegat.  

Deras kirurgiska filosofier var olika, Cushing konservativ och riskaversiv, Dandy radikal och risktagande. 

DeBakey har talat om två typer av kirur­ger, »cutting surgeons« som opererar och utarbetar operationsmetoder och »surgeon’s surgeons«, mer forskningsinriktade och respekterade av kollegor. Dandy kan väl närmast ses som en »cutting surgeon« och Cushing som en »surgeon’s surgeon«.

Båda blev nominerade till Nobelpriset, Cushing för vad som nu kallas Cushingsyndrom, Dandy för ventrikulografin. Man hade gärna sett dem dela på ett pris.

Båda dog av koronartrombos. Cushing blev 70 och Dandy 60 år.