Den så kallade 7-kronorsreformen (1970) ingick i en serie av politiska beslut efter 1945 som förvandlade den svenska hälso- och sjukvården från ett ganska fragmenterat system vad gällde organisation och finansiering till ett där offentliga regionala vårdgivare (landstingen) fick – åtminstone i teorin – total kontroll över vårdutbud och kostnader, och där läkarna inte längre framstod som en fristående profession utan som avlönade medicinska experter med reglerade arbetsvillkor [1]. Olika tolkningar finns av vad som möjliggjorde 7-kronorsreformen. 

På sin tid väckte 7-kronorsreformen uppmärksamhet även utomlands. Inte minst kom amerikanska forskare att intressera sig för hur »socialized medi­cine« slog igenom på bred front i Sverige. Svenska offentliganställda läkare förlorade möjligheten att ta betalt av öppenvårdspatienter och förvandlades helt till lönearbetare vid sjukhusen. Systemet för subventionering av öppenvård ändrades så att patienten själv betalade en mindre avgift – sju kronor – direkt till den offentliga vårdgivaren, resten via skattsedeln. Amerikanerna försökte förstå ett komplicerat sammanhang där många aktörer var inblandade på den hälso- och sjukvårdspolitiska arenan i det sena 1960-talets Sverige. 

Här redogörs för hur amerikaner med intresse för svensk hälso- och sjukvårdspolitik i artiklar och bokkapitel publicerade 1973–1990, tolkade 7-kronorsreformen med hänsyn till bakgrund och genomförande (men inte reformens effekter). Författarnas ingång i ämnet skiljer sig åt särskilt med avseende på hur de såg på förutsättningarna för Läkarförbundet att agera mot reformen som initierades av den social­demokratiska regeringen. 

Budd Shenkin [2], medicinare och gästforskare vid Handelshögskolan, ansåg att bakgrunden till 7-kronorsreformen inte till fullo kom fram i officiella dokument – det fanns många skäl till att reformen genomfördes vid denna tidpunkt. Han ville särskilt lyfta fram det faktum att slutenvården uppfattades som kostnadsdrivande, medan öppenvården i sin tur hade strukturella problem. Shenkin obser­verade att reformen inte var förankrad i det gängse svenska utredningsväsendet, utan tillkom under kort tid efter överläggningar mellan departement och landstingsförbund. Han menade att reformen kunde genomföras eftersom den tilltalade många parter: huvudmännen (landstingen) ville ha bättre kostnadskontroll, byråkrater i myndigheter ville komma tillrätta med de ekonomiska incitament som snedvred patientflöden, den socialdemokratiska regeringen ville ha en jämlikhetsreform där läkarlönerna kontrollerades och Läkarförbundet, som upplevde slitningar då öppenvårdsintäkterna fördelades olika bland medlemmarna, såg reformen som en lösning på sitt problem. 

Mack Carder och Bendix Klingeberg [3], som ingick i en amerikansk forskargrupp som genomlyste svensk hälso- och sjukvård efter 1945, står för den mest omfattande analysen av 7-kronorsreformen. Likt Shenkin drar de i många trådar för att förklara upptakten till denna förändring i svensk sjukvård, där huvudspelarnas strategiska manövrer står i centrum. Landstingssidan var intresserad av att ändra balansen mellan sluten- och öppenvård, där den förra var kostnadsdrivande genom att vara mer attraktiv för patienter som där hade bättre försäkringsskydd. Landstingen ansåg också att de inte hade kontroll över utvecklingen av den sjukhusbaserade öppenvården, som påverkades starkt av läkarnas möjlighet att inkassera pengar direkt från patienter, vilket också spillde över på personalrekryteringen i primärvården. En fast och reglerad lön för läkarna tedde sig i ljuset av detta som rationellt för sjukvårdens planerare. Alltså låg det i landstingens intresse att provocera regeringen att göra något, me­nar Carder och Klingeberg, och det skedde genom en avgiftshöjning för slutenvård. 

Grunden för det som blev 7-kronorsreformen fanns redan i tidigare statliga utredningar, påpekar författarna, och därför kunde regeringen agera snabbt när tiden var mogen. En reform som gav låga patientavgifter i öppenvård föreföll också attraktiv – det tillfredsställde landstin­gens önskemål och låg väl i linje med den socialdemokratiska parollen vid denna tidpunkt om ökad jämlikhet i samhället. Men inte minst viktigt – och här skiljer sig Carders och Klingebergs analys något från övriga amerikaners – det passade både regerin­gen och Läkarförbundet att inte vidare utreda frågan utan i stället agera snabbt. Läkarförbundets ledning, som hade ambitionen att ändra sin image från trilskande professionell intresseorganisation till modern ansvarstagande facklig organisation, brottades med interna problem. Inkomststrukturen för sjukhusläkarna bestämdes inte fullt ut genom förhandlingar utan påverkades av patientersättningarna i öppenvården. En förändring mot »totallön« och reglerad arbetstid passade framför allt de yngre läkarna i Sylf, och dessa växte i antal genom expanderad utbildning. Så även om Läkarförbundet officiellt, för att inte provocera sina traditionalister, hade invändningar mot reformen, så agerande man internt för att släppa fram innehållet i 7-kronorsreformen. 

Trots att läkarförbundet kunde ha motsatt sig 7-kronorsreformen, menar Carder och Klingeberg, ytterst genom att använ­da strejkvapnet, framstod inte detta alternativ som rimligt i en situation där ledningen dels önskade lösa upp interna spänningar mellan olika kategorier av läkare och dels förbättra relationen med sjukvårdens myndigheter och politiska beslutsfattare. Det gällde därför att argumentera på rätt sätt för att övertyga tillräckligt många fraktioner bland medlemmarna om att den enda vägen framåt var acceptans och förhandling. 

Ellen Immergut [4], statsvetare med intresse för bland annat jämförande politik i hälso- och sjukvård, anlägger ett annorlunda perspektiv jämfört med Carder och Klingeberg. Hon utgår från antagandet att det låg i den svenska medicinska profes­sionens och dess fackliga organisations 
(Läkarförbundets) intresse att motsätta
sig och hindra det som 7-kronorsreformen stod för. Anledningen till att det misslycka­des, menar Immergut, var inte att läkarna i Sverige var mindre benägna att bevara sin professionella autonomi eller att slå vakt om sina ekonomiska intressen, och inte heller att den fackliga
organisationen var svagare än i andra länder – tvärtom hade svenska läkare en jämförelsevis hög organisationsgrad. Förklaringen finner hon i svenska politiska institutioner samt hur hälso- och sjukvården var uppbyggd vid denna tidpunkt. I Sverige saknades effektiva »veto-punkter« (till exempel i riksdagen) där Läkarförbundet kunde mobilisera stöd för att blockera 7-kronorsreformen. Dessutom saknades exitmöjligheter, eftersom offentliga vårdgivare dominerade och de läkare som inte var tillfreds med situationen hade små möjligheter att flytta till privat sektor. Genom 7-kronorsreformen introducerades låga och enkla avgifter för läkarbesök i offentlig sektor, vilket gjorde att besök i den privata sektorn framstod som än mindre attraktiva. 

Varför landar de amerikanska forskarna i olika tolkningar av reformen? De representerar delvis skilda antaganden avseende bakgrunden till och genomförandet av reformen som går tillbaka till olika teoretiska ingångar i ämnet – explicit eller implicit uttryckt. 

Shenkins tolkning, som betonar betydelsen av »tajmning« eftersom reformen snabbt drevs igenom, men också den tolkning Carder och Klingeberg presenterar har drag av den på 1980-talet lanserade »multiple streams approach« [5]. När problem upplevs som alltmer akuta, en lösning framförs som passar många parter och det politiska klimatet är det rätta öppnar sig möjligheternas fönster till förändring (»a window of opportunity«). Men Carder och Klingeberg går djupt in i Läkarförbundets interna slitningar för att förstå ledarskapets manövrerande. Här möter man en organisation som tvingas hantera externa utmaningar strategiskt och hitta lösningar internt som innebär möjligheter i stället för konflikt [6]. 

Immergut, slutligen, lutar sig tydligt mot »institutionell teori« [7] för att visa hur en aktör som Läkarförbundet tvingas till att agera inom det »ramverk« som finns på den nationella politiska arenan. Beslutsregler, formella och informella, liksom maktförhållanden som skapats genom politiska majoriteter sätter gränser för vad olika aktörer kan åstadkomma vid en viss tidpunkt. Läkarförbundet saknade möjlighet att blockera reformen, menar hon, och måste därför visa god vilja och anpassa sig trots intern kritik.