När allt går fel

Exakt hur det går till när man avbryter en livsuppehållande respiratorbehandling av döende patienter kan vara svårt att föreställa sig för dem som inte själva arbetat inom intensivvården.

Många kan tro att man vrider om respiratorns strömbrytare varefter patienten lugnt somnar in. Så kan det i vissa fall gå till, men inte sällan kan man länge se livstecken som av anhöriga kan uppfattas som en dödskamp. Det som upplevs som speciellt traumatiskt är gasping, kippandning. Dessa reflexutlösta stora andetag liknar hicka och får hela kroppen att rycka till.

Ett avbrytande är således en mycket känslig situation att hantera för den ansvarige läkaren, inte minst för att det bakom avbrytandet alltid finns en tragisk förhistoria. Det kan vara en sjukdom med dåliga odds, besvikna anhöriga, utarbetad personal och ibland direkta misstag i vården av patienten.

En lika noggrann som belysande dokumentation av vad som kan leda till ett avbrytande av livsuppehållande behandling, och vilka problem som kan uppstå senare, finns i Sara Gunnarsdotters bok »3 ml«. Det handlar om det av Läkartidningen väl dokumenterade »Astrid Lindgren-fallet«.

Den mycket för tidigt födda Linnea får en allvarlig syrebrist under förlossningen. I efterförloppet får hon av misstag en infusion av koncentrerad koksaltlösning och drabbas av hjärnblödningar, kramper och hydrocefalus med shunttrassel – bara för att nämna några av komplikationerna. Hon får så utbredda hjärnskador att fortsatt respiratorbehandling varken är meningsfylld eller etisk. Det förstår föräldrarna, men samtidigt är de bittra och känner att deras barn inte har fått fullgod vård. Den besvikelsen och bitterheten är lätt att förstå.

Denna olycksbådande prolog får en lika illavarslande upplösning. Den narkosläkare som var med vid avbrytandet blir mordåtalad, och anledningen är en skyhög koncentration av tiopental i ett postmortalt blodprov. Det uppmätta värdet har antagligen tolkats av åklagaren som att barnet fått 2 000 gånger för hög dos av drogen. Det är visserligen tekniskt omöjligt att ge en så hög dos, men detta faktum tycks spela mindre roll vid rättegången. Eftersom ingen ordination av tiopental finns i medicinlistorna måste preparatet ha getts i smyg av den tjänstgörande läkaren – så verkar åklagaren ha resonerat.

Gunnarsdotter återger det rättsliga förspelet och rättegångsprotokollen utan egna kommentarer. Det framgår ändå tydligt att åklagarsidan vill få narkosläkaren fälld för att ha dödat barnet genom giftinjektion. Domstolen har försatt sig i en svår position genom att ta upp fallet utan att Socialstyrelsen först granskat handläggningen. Nu står man i rollen som tillsynsmyndighet och granskar, med en blandning av misstro och förvirring, sjukvårdsrutiner, expertutlåtanden och analyser. Ju tydligare det blir att polis och allmän åklagare inte har rätt expertis för att reda ut ett så komplicerat sjukvårdsärende, desto mer låsta blir positionerna. Att åklagare försvarar sin handläggning på DN Debatt i stället för i rättssalen antyder att målet handlar lika mycket om prestige som om lagtolkning.

På ett sätt kan upplösningen av Astrid Lindgren-fallet ses som en seger för rättssäkerheten. Narkosläkaren blir frikänd och åklagaren väljer att inte överklaga. Staten kommer att tydliggöra lagstiftningen så att tillsynsmyndigheter ska granska om fel begåtts i vården. Men samtidigt som rättsväsendet snarast möjligt vill lämna fallet bakom sig lägger man också locket på för en eventuell granskning.

De myndigheter som fått ta emot anmälningar kring den rättsliga hanteringen – JO, JK, Riksenheten för polismål och Riksåklagaren – kan hålla med om att allt inte har gått rätt till. Men samtidigt bedöms alla avsteg som ringa eller överspelade varför ingen kritik kan riktas mot dem som eventuellt felat. Man får en känsla av att alla ansvariga vill undvika att åter börja granska det fall som man äntligen lyckats avsluta.

Vem har nytta av att läsa Sara Gunnarsdotters bok?
Först och främst vårdpersonal på alla nivåer. Den egentliga orsaken till denna tragiska historia är brister i patientsäkerheten. Om fler uppslitande processer som kan förstöra yrkeskarriären för enskilda ska kunna undvikas måste sjukvården bli mycket bättre på att ta hand om patienter och anhöriga som oförskyllt drabbats av misstag i vården.

Läkare som arbetar med riskfyllda behandlingar av svårt sjuka patienter bör skydda sig genom att dokumentera betydligt mer detaljerat än vad som vanligen sker i dag. Astrid Lindgren-fallet visar att det i vissa lägen inte räcker med att skriva vad man har gjort, man måste också påpeka vad man inte har gjort.
Jurister inom förvaltningar eller domstolar som handlägger sjukvårdens rättsfrågor är en given läsargrupp. Sjukvården behöver både juridisk expertis och en lagstiftning som håller jämna steg med den medicinska utvecklingen. Däremot finns inget behov av att allmänna domstolar överprövar sjukvårdens metoder och rutiner. »Min uppfattning är … att åtgärder som vidtas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet inte kan utgöra ett brott«, säger professorn i straffrätt Madeleine Leijonhufvud i bokens slutkapitel.