Mycket har hänt sedan 1980-talet inom behandlingsområdet smärta.
Läroboken »Smärta i klinisk praxis« består av 25 kapitel av tolv författare verksamma vid Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Boken är avsedd som ett praktiskt kompendium för läkarstudenter, AT-läkare och sjuksköterskor och det känns naturligt att applådera det vällovliga initiativet. I Sverige finns, lågt räknat, en miljon individer med kronisk (långvarig) smärta och ännu fler hårt prövade anhöriga, som väntar på hjälpen att bli av med den kroniska smärtan som har berövat dem livskvalitet och bland annat har försatt många i en veritabel fattigdomsfälla.
Det skulle inte finnas något att klaga på om boken var skriven i mitten av 1980-talet. Det mesta i boken var känt då. Datortomografi och PET-scan kom på 1970-talet, MR i början av 1980-talet. TENS, baksträngsstimulering osv var rutin. Bansystemen i CNS var kartlagda. Substans P och CGRP var kända och deras roll vid neurogen inflammation gjorde att man började ana kopplingar mellan nervsmärta och autoimmuna sjukdomar. Efaptisk transmission (direkt elektrisk koppling mellan perifera neuron till följd av dålig elektrisk isolering efter nervskada, »överhörning«) har varit ett känt fenomen sedan 40-50-talet. Ryggmärgens grå substans inklusive bakhornet kartlades på tidigt 1950-tal (Redex laminae). Multidisciplinär smärtbehandling infördes i USA 1961 men övergavs i mitten av 1980-talet.
(Referens: Smärta – teori, klinik, behandling, 1987, av AstraZenecas bitr. medicinske chef, docent Glenn Haegerstam samt Wall & Melzacks Textbook of Pain 1984.)
Men nu är det 2015 och det har hänt mycket mer. Hypotesen om central sensitisering har övergetts internationellt. Triggerpunktsblockadtekniken, som boken avråder ifrån (sid 45: »Var försiktig med att påbörja injektionsbehandling av triggerpunkter…«), har utvecklats så att den kanske har löst gåtan med hur kronisk smärta uppkommer och kan behandlas. Boken berättar ändå intressant om triggerpunkternas historia, att svensken JH Kellgren på 1930-talet injicerade smärtretande hyperton koksaltlösning i muskler, muskelfästen, ligament och periost. Amerikanerna Travell och Simons tog över den kunskapen under 1940-talet och gav ut behandlingsmanualer. Teorin byggde på ett embryologiskt tänkesätt där en del av segmentet, myotomet, överförde smärta distalt i segmentet (min anm.)
Boken hade blivit ännu intressantare med den spännande fortsättningen. I slutet av 1950-talet fick triggerpunktsblockadtekniken ett uppsving i USA när Dr. Janet Travell var JF Kennedys personliga läkare. Kennedy hade kroniska ryggsmärtor och Travells behandling sägs ha möjliggjort för senator JF Kennedy att kandidera till presidentposten. (Ref: The President´s Physician. Tex Heart Inst J. 2003; 30(1): 1–2.) Tekniken var därigenom den vanligaste smärtbehandlingen i USA på 1980-talet där jag gick smärtläkarutbildningar. Effekten var i regel kortvarig. 1986 var både Janet Travell och David Simons lärare vid en utbildning som docent Haegerstam och jag gick. 1989 berättade en neurokirurg att kroniska smärtpatienter på något underligt sätt är smärtfria på operationsdagens morgon och därefter startade jakten på hur patienterna åstadkommer denna smärtfrihet. Alla metoder som föreslogs fick testas av övriga patienter.
Tretton år senare, i augusti 2002, föreslogs ett schema med mikropauser som visade sig ge permanent effekt av TP-injektionerna. Upptäckten stödjer hypotesen att muskler som blivit spända för länge vid ett enda tillfälle, drabbas av en ischemi (irreversibel om den inte behandlas) som gör muskeln så hård (jfr rigor mortis) att nerver skadas av trycket och det bildas sk efapser (kontakt mellan närliggande axon, »fintrådsneuropati«). Musklernas hårdhet kan hävas med lokalbedövning och mikropauser förlänger effekten så att efapserna hinner repareras. Metoden har testats och trimmats och fungerar nu på nästan alla typer av tidigare behandlingsresistenta tillstånd. En skandinavisk vidareutbildning startades 2013 för läkare. Försök pågår nu att behandla autonoma dysfunktioner (t ex IBS) och autoimmuna tillstånd såsom RA (som tycks läka ut när nerver inte längre frisätter Substans P).
Avslutningsvis finns det en allvarlig patientsäkerhetsrisk i boken, nämligen att man, trots ett påpekande i redaktörens förord om motsatsen (sid. 13), tenderar att blanda information och råd om akut respektive kronisk smärta – ibland som om det vore ungefär samma sak. Det senaste decenniets avvikelserapporter har fokuserat på faran att misstolka akut smärta som kronisk och vice versa. Läsare behöver uppmärksammas på riskerna, annars är all information bra som sprider intresse över det mest fascinerande området inom medicinen, som radikalt kan förändra sjukvårdens arbetssätt de kommande åren.
