I veckan lämnade Socialstyrelsen sin rapport över 2012 års tillsyn till regeringen.
Under förra året inkom 2 143 anmälningar enligt lex Maria till Socialstyrelsen. Det är en fördubbling jämfört med år 2003. Det är stor skillnad mellan landstingen: Från Gotland inkom förra året närmare 60 lex Maria-anmälningar, räknat per 100 000 invånare, medan det från Dalarna endast inkom ett tiotal anmälningar.
Enligt Socialstyrelsens rapport innehåller nästan en tredjedel av lex Maria-anmälningarna brister. Det saknas riskbedömningar, bakomliggande orsak har inte identifierats eller är otillräckligt utredd, det saknas redovisning av åtgärder eller tidsplan för åtgärder, och de åtgärder som ändå redovisas är endast delvis kopplade till orsakerna i händelsen.
Av de lex Maria-anmälda händelserna gällde de som medfört allvarliga vårdskador oftast diagnos och behandling som kan ha varit fördröjd, felaktig eller helt ha saknats. De allvarliga vårdskadorna som hade samband med läkemedelshantering inträffade oftast vid ordination, iordningsställande och administration.
Av vårdgivarnas egna utredningar framkommer att brister i rutiner och riktlinjer är den vanligaste bakomliggande orsaken till händelser, därefter kommer brister i kommunikation och information.
Socialstyrelsen anser att vårdgivaren måste ta ett större ansvar för kvalitetsarbetet och att de i högre grad behöver inrikta sina insatser på att införa och följa upp efterlevnaden till befintliga rutiner i stället för att ta fram nya.
De flesta lex Maria-anmälningar av händelser som medfört en allvarlig vårdskada gäller somatisk specialistsjukvård.
Ett särskilt kapitel i tillsynsrapporten handlar om ordinationsverktyget Pascal. Under sommaren 2012 genomfördes en inspektion, bland annat utifrån att Socialstyrelsen tagit emot anmälningar om Pascal.
Inspektionen visade att de komplicerade arbetsmomenten som verktyget kräver tar tid, skapar osäkerhet och i förlängningen kan äventyra säkerheten i läkemedelsbehandlingen. Socialstyrelsen skriver emellertid att man efter inspektionen kontinuerligt har följt upp att verksamheterna åtgärdar felaktigheter i användandet av Pascal.
För 250 av 2012 års lex Maria-anmälningar har händelserna också medfört att ett enskilt klagomål lämnats till Socialstyrelsen. De övriga 6 873 enskilda klagomålen på hälso- och sjukvården hade inte samband med någon anmälan från vården. Klagomålen handlade oftast om brister i information, kommunikation eller bemötande från personalen inom hälso- och sjukvården. De brister som Socialstyrelsen fann i sina utredningar utifrån klagomålen gällde dock främst diagnos och behandling. I nästan två tredjedelar av de klagomål som Socialstyrelsen fattade beslut om i fjol, kunde dock inga brister konstateras.
