Nu ska undanträngningen kartläggas

Enligt årets kömiljardsöverenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och landsting, SKL, måste alla landsting som vill vara med och tävla om pengarna från och med i november rapportera hur man klarar att ta hand om återbesöken i rätt tid.

Bakgrunden är en önskan om att kunna följa patientens hela väg genom vården, förklarar Harald Grönqvist, samordnare för tillgänglighetsfrågor på SKL.

– Men eftersom patienternas väg genom vården ser väldigt olika ut, och dessutom många gånger innehåller omvägar innan man hittar fram till rätt behandling, går det inte att mäta hela vårdprocesser. Däremot kan vi beskriva de olika leden, och då få en uppfattning hur helheten ser ut. Vi tittar idag på de delar som ingår i vårdgarantin, och när nu 95 procent klarar vårdgarantin var det dags att ta nästa steg. Sedan förra året har vi en modell där landstingen rapporterar ledtider till bild- och funktionsmedicin och får vi också en modell för återbesöken kommer vi att ha koll på alla de olika leden i helheten.

Gustav Ekbäck, biträdande sjukhusdirektör vid universitetssjukhuset i Örebro och med i projektgruppen, framhåller att återbesöken inte bara är den absolut största gruppen av besök i vården.

 – Det är ofta återbesöken som avgör hur det blir för patienten, hur man kan leva sitt fortsatta liv. Därför är det viktigt både för resursutnyttjandet och för kvaliteten att få kunskap för att kunna styra i den gruppen.

 Redan när kömiljarden presenterades 2008 varnade Läkarförbundet för att just återbesöken riskerade att trängas undan om man premierar nybesök, till men för exempelvis kroniker och patienter med komplexa tillstånd.

Sedan dess har en rad aktörer funnit tecken på att insatser som inte omfattas av vårdgarantin – återbesök, efterkontroller och medicinsk uppföljning – fått stå tillbaka. Socialstyrelsen skriver i sin uppföljning av kömiljarden 2009-2011 att det finns ett flertal exempel på långa väntetider för återbesökspatienter »där undanträngning är den mest sannolika förklaringen«. Dessutom pekar myndigheten mer eller mindre direkt ut kömiljarden som en orsak till att 13 glaukom-patienter i Sundsvall drabbats av synskador till följd av försenade återbesök.

Läkarförbundet anser i en rapport från 2012, där man bland annat djupintervjuat 20 läkare, att undanträngning inte är något perifert fenomen, utan ett »utbrett och reellt problem«. Stockholmslandstingets revisorer har pekat på att nybesöken för vissa kronikergrupper ökat med 15 procent mellan 2008 och 2011 medan återbesöken för samma grupp minskat med 8 procent – enligt dem en indikation på att undanträngning kan förekomma.

 Ändå vill varken Harald Grönqvist eller Gustav Ekbäck riktigt hålla med om problembilden.

Gustav Ekbäck menar att åtminstone i teorin borde väntetiderna till återbesök bli kortare nu när man klarar nio av tio nybesök inom vårdgarantins tidsgränser.

– Vi har en situation där man väntar mycket kortare på nybesök än man gjort tidigare, vilket jag tror ger en möjlighet att prioritera återbesök som man inte hade när man hade långa köer till förstabesöken, och behövde väga ett återbesök som man ville prioritera mot att kanske låta en annan patient vänta fyra månader på sitt förstabesök.

– Dessutom hinner man inte utveckla komplikationer. Det var ett bekymmer man hade förr som man slipper om patienten får komma efter 20-30 dagar, fyller Harald Grönqvist i.

Tittar man på de landsting som försökt mäta verkar det likafullt som om väntetiderna till återbesök på en del håll blivit längre i takt med att de blivit kortare till nybesöken. Det är just sådana observationer som Socialstyrelsen baserat sina slutsatser på när myndigheten talat om att undanträngning sannolikt förkommer. [1]

Men ni delar inte uppfattningen att det finns tecken på undanträngningseffekter?

– Det finns inte underlag för det om vi tittar på de fyra landsting där vi har data. I Gävleborg gjorde man en djupdykning och såg att förhållandet mellan nybesök och återbesök inte förändrats, säger Harald Grönqvist.

Inte heller Gustav Ekbäck vill uttala sig om huruvida några undanträngningseffekter förekommer.

– Om vi ska ta reda på något så vill jag inte ha en alltför stark uppfattning innan om vad som undersökningen kommer att visa, det tycker jag inte är ärligt och hederligt.

Harald Grönqvist menar att mycket av kritiken av vården generellt, det gäller såväl SLF:s rapport som exempelvis Maciej Zarembas uppmärksammade artiklar i DN, handlar om upplevelser.

– Man ska inte förakta människors bild av verkligheten, men det är inget man kan styra vården på.

Samtidigt är det viktigt att man tar kritiken på allvar.

– Medborgarna har rätt att ställa krav, det är reglerat i hälso- och sjukvårdslagen. Om det ifrågasätts att vi fullgör uppdraget på rätt sätt, då får man ta det på allvar. För det är klart att om medborgarna läser om undanträngning i tidningen blir man orolig, man kanske har någon kronisk sjukdom, och då är det viktigt att vi kan visa att vi är värda förtroendet.

 Svaret på frågan om man klarar sitt uppdrag hoppas man att den modell som nu håller på att ta form kunna ge. Det centrala begreppet är medicinskt måldatum. Det är det datum då patientens läkare anger att återbesöket bör ske utifrån en rent medicinsk bedömning.

– Det ska ske helt utifrån den enskilda patienten. Vi kan tänka oss att en patient har diabetes och att kontroll ska ske efter sex månader enligt ett vårdprogram. Men just den här patienten har lite högt blodtryck och blodsocker och ska därför komma efter tre månader, säger Gustav Ekbäck.

Beroende på omständigheterna kan måldatumet anges exakt – besöket ska exempelvis ske senast om en månad från dagens datum – eller som en tidperiod.

– Ibland är det viktigt att man träffar måldatumet precis, ibland kan finnas en toleransgräns där det få variera en vecka eller en månad. Efter att återbesöket genomförts kollar man om det skedde som det var angivet i måldatumet, och om det är så är den medicinska kvaliteten okej, säger Harald Grönqvist.

Men modellen ska inte bara kunna användas för att upptäcka om återbesöken avviker från de uppsatta måldatumen. Den ska också vara ett instrument för att utveckla verksamheterna.

Tanken är, berättar Harald Grönqvist, att man ska kunna följa upp effekten av förändringar i arbetssätt, till exempel om man låter återbesöken tas om hand av en specialistsjuksköterska eller av en läkare från en annan specialitet. Man kommer också att kunna få ett kvitto på om man haft tillräckligt täta intervall för återbesöken eller om patienter med längre intervall hade fler komplikationer.

– Den kopplingen finns inte generellt idag, även om vissa kvalitetsregister tittar på det. Det är ju viktigt att kontrollen sker med rätt frekvens, eftersom patienten ibland inte själv märker att den blir sämre.

Dessutom, framhåller Gustav Ekbäck, kommer modellen att bli en hjälp i verksamhetsstyrningen.

– Man kan se hur många återbesök som ska ske inom exempelvis 60 dagar eller 90 dagar. Om man vet att det ska komma väldigt många i augusti kan man sätta upp några besök redan i juli och andra i september.

Idag försvåras detta enligt Harald Grönqvist av att det förkommer lite olika termer och begrepp för att ange när ett återbesök bör ske.

– En del kanske skriver »önskat datum«, andra något annat och vilken term man använder kan vara styrande för bokningen av tid. Nu kommer inte bara doktorn att veta vad som menas med medicinskt måldatum utan alla vet det och att det är ett viktigt datum, det som vi ska styra på. Det har annars varit ett bekymmer i exempelvis kvalitetsregister att man följer upp lite olika saker när man följer upp mot datum.

En fråga som inte berörs i projektet är om det i analogi med kömiljarden ska kopplas några ekonomiska belöningar till landsting som är bra på att uppfylla måldatumen.

– Vi har fått i uppdrag att göra en modell för hur man kan mäta återbesök och dra nytta av det i den egna verksamheten. Vi har inte fått något uppdrag att lägga in några pengar, det är i så fall ett politiskt beslut, säger Gustav Ekbäck.

Harald Grönqvist tror dock att det kan vara svårt att skapa ett sådant system.

– Jag har svårt att se hur man över huvud taget skulle kunna göra det. I vårdgarantin, som kömiljarden utgår från, finns det en fast gräns. Här finns det inget ideal annat än att pricka måldatumet med vissa marginaler.

Samtidigt behöver man inte ha särskilt mycket fantasi för att föreställa sig att man kan försöka tänja lite på gränserna: »Du satte sex månader, kan du inte sätta åtta månader på de här patienterna, då kommer vi att klara måldatumen bättre i landstinget.« Frågan är hur man undviker sådana risker.

– Min erfarenhet av vården är att de som väljer att arbeta inom vården har en integritet och om en administratör säger att man ska skjuta på den medicinska prioriteringen så skulle man säga ifrån, svarar Harald Grönqvist.

Men det är ju det som läkarna i Läkarförbundets rapport vittnar om, att deras integritet inte respekteras. Man försöker ta ifrån dem besluten för att de beslutar »fel«.

– Jag tror inte att det är någon som sagt att läkarna beslutar fel, däremot beskriver de en känsla av vanmakt när de inte får förutsättningar att planera in sina återbesök inom den tid de behöver, säger Harald Grönqvist, som menar att skillnaden blir att läkarna nu får bättre argument.

– Man kommer att kunna peka och säga »det är inte bara en känsla jag har utan mina patienter som jag hade prioriterat fick inte komma i tid«. I stället för bara en misstro mellan doktorer och administratörer får man ett språk att uttrycka detta. Det är det som är unikt.

[1] Intervjun gjordes före publiceringen av Socialstyrelsens uppföljning för 2012, se ruta.

Läs även:
»Modellen kommer inte att fånga all undanträngning«