Mariam Claeson glömmer aldrig sjukhuset i östra Bhutan

Bill & Melinda Gates Foundation är en av de stora globala aktörerna när det gäller att bekämpa fattigdom och ohälsa. Varje år satsar stiftelsen omkring 23 miljarder kronor på sådana projekt.

På huvudkontoret i Seattle arbetar sedan förra sommaren den svenska läkaren Mariam Claeson. När hon blev tillfrågad om jobbet bodde hon i Delhi, där hon ledde Världsbankens program för bekämpning av aids i södra Asien. På Gates Foundation är hennes uppgift att leda arbetet med barn- och mödrahälsa, en verksamhet som har en budget på cirka 850 miljoner kronor om året för mödrars och spädbarns överlevnad.

Men hon bär alltid med sig minnena från det första utlandsjobbet, på ett distriktssjukhus i Bhutan, säger hon:

– Det var så många vi inte kunde rädda. Mammor som förblödde för att de kom in för sent för att förlösas, nyfödda barn som inte kunde överleva.

– Det här var min första erfarenhet av att arbeta som kliniker, i ett område där det inte fanns några andra läkare, där det inte fanns tillgång till resurser eller grundläggande information.

– Fortfarande är det den erfarenheten som driver mig i mitt arbete. Det ska inte behöva vara på det sättet. Det är en fråga om rättvisa och mänskliga rättigheter.

Att Mariam Claeson ville arbeta i ett u-land var hon tidigt klar över; det var i själva verket därför hon valde att bli läkare. Inspiration fanns hem­ifrån. Båda föräldrarna var lärare i Etiopien i slutet av 1940-talet. När de några år senare var tillbaka i Sverige och fick en dotter, gav de henne det etiopiska namnet Mariam.

Under hennes uppväxt bodde familjen några år i Nigeria och i Tanzania, där hennes far arbetade som expert på landsbygdsutveckling. Internationellt arbete var något naturligt.

Efter läkarutbildningen i Stockholm beslöt hon att specialisera sig på barnkirurgi, eftersom det verkade användbart om man ska arbeta i u-länder. Men innan hon var klar med sin specialistkompetens reste hon ut, och hon valde ett av de mest slutna och avlägsna länder som fanns: Bhutan.

Då, i början av 1980-talet, måste varje utlänning som ville jobba i Bhutan ha tillstånd av kungen. Mariam Claeson fick vänta ett halvår, och under tiden arbetade hon i primärvården och på en kvinnoklinik i Bangladesh. Sedan kom hon till ett sjukhus i östra Bhutan, som var stött av norsk mission.

En stor del av arbetet på sjukhuset handlade om lepra. Vid den här tiden var Bhutan det land i världen som hade flest leprasjuka. Var tionde invånare i östra Bhutan var drabbad.

– Egentligen var det ett lep­ra- och allmänsjukhus, säger Mariam Claeson. Det var givande att arbeta som kliniker. Men det var där jag insåg att det största problemet är att förebygga sjukdomar. Jag beslöt mig för att arbeta mer med folkhälsa och prevention. Framför allt efter en mässlingsepidemi som drabbade hela byar, från spädbarn till de allra äldsta.

Nästa steg blev därför tre år i Etiopien, där hon arbetade med WHO:s diarré- och vaccinationsprogram. Sedan dess har hon haft ett omväxlande yrkesliv med långa perioder på WHO i Genève och Världsbanken i Washington, varvat med arbete på fältet i bland annat Indien och Afghanistan.

I Sverige har hon bara arbetat under ett år, 1986. Tillsammans med Hans Rosling och andra försökte hon bygga upp en aids-resursbas på enheten för internationell barnhälsovård på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

– Det var Hans Rosling som övertalade mig, säger hon och påpekar att hon ser det som ett privilegium att få arbeta ihop med dynamiska och passionerade människor. Som  arbetet under den tidigare WHO-chefen Halfdan Mahler eller den tidigare Världsbanks­­­chefen James Wolfensohn. Eller med Hans Rosling.

– I dag ser jag Bill och Melinda Gates som de kanske mest inspirerande ledarna inom global hälsa, och det är en stor förmån att jobba för dem. Det har varit en röd tråd för mig, att arbeta med dynamiska, visionära människor – och samtidigt ha resurserna att kunna förverkliga idéer.

Vilket tycker du bäst om: att vara ute på fältet i fattiga länder, eller att vara på de stora institutionernas kontor?

– Det viktigaste är fältet. Hade jag inte varit på fältet först, skulle jag haft en väldigt liten roll att spela på de stora institutionerna. Detta gäller också mina unga kollegor, svenskar som vill jobba med global hälsa. Att först arbeta på fältet är otroligt viktigt.

På fältet har Mariam Claeson arbetat bland de fattigaste och mest utsatta, och den prioriteringen har hon haft med sig till institutionerna. I programmet för barn- och mödrahälsa, som hon nu leder på Gates Foundation, koncentrerar man insatserna till tre mycket fattiga områden: Etiopien, norra Nigeria och två delstater i norra Indien – Uttar Pradesh och Bihar, som är två av Indiens fattigaste och mest folkrika delstater med sammanlagt cirka 300 miljoner invånare.

Men hur når man ut till de fattigaste? På Gates Foundation arbetar man efter två huvudlinjer för att öka mödrars och spädbarns överlevnad: att engagera lokalsamhällena, och att satsa på vad man kallar frontarbetare; läkare, sjuksköterskor, barnmorskor och så vidare, som är beredda att arbeta bland de fattigaste ute på fältet.

Ett av FN:s så kallade millenniemål är att minska barndödligheten. Och den har minskat, från elva miljoner per år för tio år sedan till knappt sju miljoner i dag; siffrorna avser barn som dör innan de fyller fem. Men sju miljoner är fortfarande svindlande mycket.

Hur ska man fortsätta att få ner barndödligheten? Är det främst en medicinsk fråga, eller handlar det mer om sådant som vatten och infrastruktur?

– Satsar man bara på hälsovård i snäv mening kan man få ner barndödligheten till två miljoner. Men det räcker ju inte. Det är klart att man samtidigt måste satsa på sådant som vatten, latriner och att minska luftföroreningarna inomhus. I Indien saknar 600 miljoner människor tillgång till latriner. Det är ett jätteproblem, och på Gates Foundation arbetar vi mycket med detta.

– Vill man engagera lokalsamhällena måste man också kunna ta upp det som de tycker är viktigast. Om en fattig familj säger att det viktigaste för dem är att få tak över huvudet, tillgång till vatten och latrin och att kunna skicka barnen till skolan, så måste man möta dem i detta. När man skapat ett förtroende kan man introducera andra hälsofrågor.

Ett bra exempel på samarbete med civilsamhället är Indiens HIV/aidsprogram, säger Mariam Claeson. Under sju år fram till 2012 var hon samordnare för Världsbankens aidsprogram i Sydasien, de sista tre åren stationerad i Delhi. Uppdraget innebar ett nära samarbete med de indiska myndigheterna.

Vad som har hänt i Indien är att man faktiskt har lyckats hejda HIV-epidemin. Antalet nysmittade med HIV per år har halverats jämfört med år 2000. Hur gick det till?

De indiska myndigheterna valde att inte följa globala  riktliner, utan göra på sitt eget vis. 90 procent av bidragen till det nationella aids-­programmet har gått till organisationer för högriskgrupperna: sexarbetare, män som har sex med män, injektionsmissbrukare. Dessa har varit med och skapat sina egna program, med fokus på prevention. Det handlar till exempel om program för rena sprutor och för användning av kondom, HIV-testning och att bemöta deras primära problem: stigma och diskriminering.

– Indien har fått kritik för att man inte satsat mer på behandling, säger hon. Man valde att satsa på beteendeförändringar, och det kan man bara lyckas med om de direkt engagerade själva tar ansvar för det. Men man ökade också  tillgången till fri behandling.

– I Indien och i hela Syd­asien har vi jobbat med prevention bland högriskgrupperna, och de har lyckats hejda HIV-epidemin med stöd av myndigheterna. Det är väldigt intressant, och en historia man sällan hör berättas.

Under trettio års yrkesliv har Mariam Claeson sett Sverige utifrån. I de flesta sammanhang spelar Sverige en positiv roll på den internationella arenan, konstaterar hon. Men det finns ett undantag: narkotikapolitiken och HIV.

– En av anledningarna till att HIV fortfarande sprids i världen är att man inte har stoppat HIV-spridning bland sprutnarkomaner, säger hon. Det finns kostnadseffektiva lösningar som står på solid vetenskaplig grund, nämligen att ge missbrukarna tillgång till rena sprutor och substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin.

– Under de år jag jobbat i Indien har indiska myndigheter accepterat substitutionsterapi, och de har startat program på många olika håll i landet. Flera andra länder i Sydasien har också satsat på det. Men i Sverige går det trögt, och det beror på ideologi snarare än på vetenskap.

– Det här gör att Sverige borde vara mer ödmjukt när vi tittar ut över världen. Vi frågar oss varför andra länder har svårt att genomföra förändringar som vi tycker är förnuftiga. Men även där kan det finnas ideologi som står i vägen.

När Mariam Claeson förra året fick frågan om hon ville arbeta på Gates Foundation, tvekade hon inte länge innan hon tackade ja. Det gav henne chansen att återvända till barnhälsa, det område hon tycker att hon kan bäst, och att få arbeta i en dynamisk miljö med tillgång till stora resurser.

Även på det privata planet passade stiftelsens erbjudande bra. Hennes dotter, som gått gymnasiet i Indien, planerade ändå att börja på college i USA, och hennes man kunde flytta tillbaka till Washington DC där familjen tidigare bott. Gates Foundations huvudkontor ligger visserligen i Seattle, på västkusten, men det går att träffas regelbundet.

Läkartidningen träffar Mariam Claeson i kongresscentrumet Stockholm Waterfront, där hon är en av huvudtalarna vid en internationell konferens med Läkaresällskapet som huvudarrangör (se LT nr 15/2013). Temat är global hälsa efter 2015. Det året ska FN:s millenniemål vara uppfyllda, och frågan är vad som ska komma efter dem.

Tre av de åtta mål som FN slog fast år 2000 handlar om hälsa, alla tre inom områden som Mariam Claeson har stor erfarenhet av: minska barndödligheten, minska mödradödligheten och stoppa spridningen av HIV/aids, tuberkulos och malaria.

På alla dessa områden har det gjorts framsteg, konstaterar hon. Men man har inte nått ända fram, och det krävs fortsatt hårt arbete – i synnerhet för att nå de fattigaste.

– På Gates Foundation tycker vi det är väldigt viktigt att fortsätta i tjugo år till efter 2015, både för att uppfylla de gamla målen som vi inte har nått och för att sätta nya, understryker hon. De nya målen bör främst vara riktade till de fattigaste, men det är bra om de också kan vara meningsfulla för länder som Sverige. Men det är inte säkert att det blir något nytt hälsomål alls.

– Om jag fick välja ett enda nytt mål efter 2015, utöver att minska mödra- och barndödligheten, så skulle det vara minskning av rökning. I dag marknadsförs tobak massivt till de fattiga. Om länder som Indien och Kina införde tobaksskatter, så skulle de få loss pengar och kunna öronmärka dem för hälsoarbete.

Konferensen i Stockholm Waterfront avslutas med en paneldebatt under rubriken »Vägen framåt«. Mariam Claeson tar tillfället i akt att mana till handling:

– Ropa högre, säger hon till den övervägande unga publiken. Nöj er inte med den minsta gemensamma nämnaren. Vi måste störa och vara omstörtande.