Vändpunkten kom år 2003. Fram till dess var den vanligaste vägen till en svensk läkarlegitimation att gå en svensk läkarutbildning. Men 2003 utfärdade Socialstyrelsen 855 läkarlegitimationer till personer som var utbildade i Sverige – och 940 till personer utbildade utomlands.

Tendensen har hållit i sig. 2011, det senaste året det finns siffror för, utfärdades 1 010 legitimationer till personer utbildade i Sverige, och 1 239 till personer utbildade utomlands.

Det här leder till att utlandsutbildade läkare får allt större betydelse för svensk sjukvård, konstaterar Socialstyrelsen i en rapport tidigare i år. År 2010 hade 23 procent av alla läkare i svensk sjukvård läkarutbildning från något annat land – nästan en fördubbling mot 1995, då andelen var 13 procent.

I en internationell jämförelse av beroende av utlandsläkare ligger Sverige på den övre halvan, men inte högst: Storbritannien, USA och flera andra länder har ännu högre andelar. Å andra sidan har länder som Italien, Tyskland och Frankrike mindre än 5 procent utlandsutbildade läkare.

Vad är det för läkare som kommer till Sverige? Man kan dela in dem i tre stora grupper med olika förutsättningar:

  • Läkare från andra EU-länder (här ingår också de så kallade EES-länderna Norge, Island, Schweiz och Liechtenstein). För dem gäller i princip fri rörlighet inom unionen.
  • Läkare från övriga världen, så kallade tredjelandsläkare.
  • Svenskar som genomgått läkarutbildning utomlands, nästan alltid i ett annat EU-land.

För Läkartidningens räkning har Socialstyrelsen tagit fram siffror på hur de här tre grupperna har utvecklats, från 1995 till 2010. Siffrorna visar att de följer var sitt spår.

Antalet tredjelandsläkare går upp och ner, bland annat beroende på konfliktsituationen i världen, men sett över hela perioden ligger det ganska stabilt. Som minst var det cirka 100 tredjelandsläkare som fick svensk legitimation under ett år, som mest cirka 300. De största grupperna var läkare från Irak och Ryssland.

Antalet läkare från andra EU-länder har däremot växt kraftigt, och de är i dag den överlägset största av de tre grupperna. 1995 var det cirka 150 EU-läkare som fick svensk legitimation, men 2010 var det cirka 700; under några år i slutet av 00-talet låg antalet till och med över tusen per år.

Mycket av ökningen tros hänga samman med utvidgningarna av EU 2004 och 2007, då unionen fick sammanlagt tolv nya medlemsstater – de flesta gamla öststater med betydligt lägre levnadsstandard än  Västeuropa. När en estnisk läkare kan tjäna sex gånger så mycket i Finland, eller en läkare från Rumänien kan tjäna tio gånger så mycket i Frankrike, blir den fria rörligheten lockande att använda.

Den tredje gruppen är svenskar som gjort sin läkarutbildning utomlands. På 1990-talet var det bara en handfull sådana som legitimerades, men de senaste åren har antalet börjat växa snabbt. År 2010 var det 162 utlandsstudenter som fick svensk legitimation; 140 av dem hade utbildat sig i ett EU-land.

Den siffran kommer att stiga kraftigt de närmaste åren. Allt fler svenska ungdomar använder möjligheten att läsa utomlands med svenska studiemedel, och i länder som Polen, Rumänien och Ungern har engelskspråkiga läkarutbildningar inrättats.

I början av 2000-talet läste 600 svenskar medicin utomlands, men i dag är de omkring 3 000. När de första stora kullarna är färdigutbildade, bör de ge närmare femhundra nylegitimerade per år.

Också vägen in i svensk sjukvård skiljer sig mellan de tre grupperna. För EU-läkarna är den formella processen snabb och enkel: man skickar in läkarlegitimation och eventuellt specialistbevis till Socialstyrelsen, och är allt i sin ordning får man klartecken inom några veckor. Att hitta arbetsgivare och att lära sig svenska är den enskilde läkarens ansvar.

För läkare från länder utanför EU är processen betydligt längre. Efter att man fått uppehållstillstånd och utbildningen validerats av Socialstyrelsen, ska man lära sig svenska motsvarande gymnasienivå. Är man specialist gör man sedan sex månaders provtjänstgöring, men är man inte specialist gör man först ett kunskapsprov och sedan AT. Som alternativ finns en ettårig högskoleutbildning, följd av AT.

I en rapport från 2011 riktade Riksrevisionen skarp kritik mot att det tar för lång tid att få in utländska akademiker på den svenska arbetsmarknaden. För en läkare från tredjeland tar det i genomsnitt fyra år att få svensk legitimation, konstaterade Riksrevisionen (se LT nr 18/2011).

Joel Hellstrand, internationell samordnare på Läkarförbundet, håller med:

– Det är för svårt för tredjelandsläkarna att komma in. Någon sammanhållen process finns inte, utan man har själv ansvaret. Det bygger på att man har eller skaffar sig egna kontakter.

– Men det finns landsting som har bra lösningar. Stockholms läns landsting har till exempel ett system som ersätter kliniker och vårdcentraler för kostnader under provtjänstgöring.

Om man läser till läkare utomlands är det viktigt att man arbetar och praktiserar i Sverige på somrarna, för att hålla kontakten med den svenska sjukvården. Det anser Ulrika Berglund, som ska påbörja sista året vid läkarutbildningen i Gdansk i Polen. Hon är också ordförande för MSF Utland, medicinstudenternas utlandsorganisation.

– Jag engagerade mig i MSF när jag själv upplevde hur svårt det var att få en praktikplats, säger hon. Men från andra sommaren blev jag erbjuden praktik av Kalmar läns landsting, tillsammans med 19 andra studenter från Gdansk. Vi fick bra handledning och ersättning för resa och boende. Jag hoppas fler landsting tar efter Kalmars initiativ.

En annan stor stridsfråga har varit möjligheten att vikariera som underläkare i Sverige efter termin nio. Detta krävde tidigare tillstånd från Socialstyrelsen, som systematiskt avslog alla ansökningar från utlandsstudenter. Martin Ahlström, som gick läkarutbildningen i Gdansk, överklagade, och i februari i år fick han rätt: den polska utbildningen är i allt väsentligt jämförbar med den svenska, konstaterade kammarrätten. Nu går Socialstyrelsen igenom kursplanerna för andra utländska universitet, och har hittills godkänt ett halvdussin.

– Domen är det största som hänt sedan MSF Utland bildades, säger Ulrika Berglund. Den öppnar möjligheter för oss att komma in på arbetsmarknaden under utbildningen, vilket är värdefullt när man senare ska söka AT.

Hur ska man då se på den snabba ökningen av utlandsutbildade läkare? »Att Sverige under mer än ett decennium inte förmått vara självförsörjande på läkare är ett fattigdomsbevis«, skrev Dagens Nyheter i en ledare i slutet av juli, och fick medhåll av många andra ledarredaktioner. Lösningen skulle då bli att snabbt och radikalt öka antalet platser på den svenska läkarutbildningen.

Men även antalet Sverigeutbildade läkare har ökat under 2000-talet, om än inte lika snabbt som de utlandsutbildade. Högskoleverkets statistik över nybörjare på läkarlinjen visar en viss minskning i slutet av 1990-talet. Men från år 2000 till i dag har antalet nybörjare på svenska läkarutbildningar ökat med cirka 60 procent, från cirka 1 000 till cirka 1 600. I år och nästa år tillkommer ytterligare 80 nybörjarplatser som redan är beslutade.

Beslut om en eventuell fortsatt utbyggnad måste vila på en bedömning av läkarbehovet i Sverige i framtiden. Men sådana bedömningar är mycket osäkra, säger Joel Hellstrand. Det är mycket svårt att veta hur exempelvis vårdbehov och migrationsmönster kommer att se ut.

– Ett betydligt vassare verktyg för att åtgärda brister inom vissa specialiteter och regioner är en bättre dimensionering av antalet ST-platser, säger han. Den ökning av läkartätheten i Sverige som vi sett de senaste årtiondena har också sin gräns. Sverige är i dag ett av de läkartätaste länderna inom OECD.

Det finns fler osäkerheter i siffrorna. Exempelvis är det inte alla utlandsutbildade med svensk legitimation som verkligen börjar arbeta i Sverige. Men tendenserna är tydliga.

Under 2000-talet har Sverige haft en nettoimmigration av läkare på i genomsnitt cirka 400 om året, och Socialstyrelsen räknar med att inflödet kommer att fortsätta i samma takt. Men så sent som i slutet av 1990-talet låg nettot på minus under några år: fler läkare flyttade ut än in.

Nettot påverkas också av svenska läkare som flyttat ut och arbetar i andra länder. Det finns ingen bra statistik över denna grupp, men Socialstyrelsens statistiker uppskattar att det rör sig om cirka 6 000 personer. Många av dem arbetar i Norge, Tyskland, Storbritannien och USA.

I grunden är den fria rörligheten inom EU/EES något mycket positivt för läkare, säger Joel Hellstrand:

– Den öppnar nya möjligheter för våra medlemmar. Läkare är en mycket rörlig yrkesgrupp. EU-direktivet om erkännande av yrkeskvalifikationer, som möjliggör den fria rörligheten för bland annat läkare, omfattar cirka 800 reglerade yrken. Men av dem som använt sig av detta direktiv är ungefär en tredjedel läkare.

Läs även:
 »Lättare komma in i liten stad«
»Det finns fördomar mot utlandsstudenter«
»Ovanligt att franska läkare jobbar utomlands«
»Fler utbildningsplatser är inte lösningen«