Farväl till landstingen

Den 1 november lämnade Göran Stiernstedt posten som chef för vård och omsorg på Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Efter en lång chefskarriär inom landstingssfären blir han nu vid 65 år fyllda pensionär på deltid. Den övriga tiden ska han ägna åt att på regeringens uppdrag hitta sätt att minska vårdpersonalens administrationsbörda.

Även om Göran Stiernstedt varit frispråkig under sin tid på SKL – kanske väl frispråkig enligt somliga – har det funnits gränser för vad han har kunnat säga av lojalitet mot sin arbetsgivare. Men nu väljer han, i den första intervjun efter att han lämnat sin post, att tala klarspråk om vad han tänker om dagens organisationsstruktur.

– Att fortsätta med 21 landsting är ett självmordsrace och det tror jag kommer att gå ut över kvaliteten på svensk sjukvård.

Vad han syftar på är kunskapsutvecklingen och den allt hårdare drivna subspecialiseringen, som innebär att vård som idag utförs på 50-60 ställen i landet skulle behöva koncentreras till kanske 10 eller 15 ställen för att säkra kvaliteten. Men också på att det med ett ökande tryck på vårdens resurser inte är hållbart med ett system där 21 huvudmän tar fram egna läkemedelslistor, vårdprogram och IT-system.

– Staten kan inte i längden tolerera den ineffektiviteten i systemet, för ytterst handlar det om att samhällets resurser ska räcka till. Vi måste ha en större nationell samordning och min erfarenhet är det i princip är en omöjlig uppgift att få 21 landsting att samordna sig, säger Göran Stiernstedt och tar exemplet med IT-systemen.

– Man satsar sju miljarder per år på att utveckla IT-systemen och av dessa pengar är bara 300 miljoner till gemensamma projekt. Det är naturligtvis en helt sned fördelning.

Ödesfrågan för landstigen är dock enligt Göran Stiernstedt vården av de mest sjuka äldre. Problemet är här det delade huvudmannaskapet, som leder till revirstrider och blockerar en fördelning av skattekronorna där de gör mest nytta.

– Hur ett samhälle tar hand om sina åldringar är ett mått på dess etiska nivå, och då kan vi inte tolerera tjafs mellan huvudmännen, säger Göran Stiernstedt, som också gärna hade sett ett tydligare ledarskap från SKL i frågan.

– Vi slog ju ihop landstings- och kommunförbundet för den här lilla procenten av medborgarna som drar mycket resurser och behöver stöd av båda.

 Alternativet till dagens 21 landsting är ett mindre antal större regioner. Eller att helt enkelt avskaffa landstingsnivån och dela upp uppdraget mellan stat och kommuner. Det senare är en tanke som socialminister Göran Hägglund nyligen öppnat för.

– Jag tycker att det är positivt att frågan om landstingen behövs kommit upp på dagordningen, för en organisation måste kunna motivera varför den finns till, säger Göran Stiernstedt.

Vad tycker du själv, borde landstigen avskaffas?

– Jag kan säga så här: om man inte lyckas när de gäller de mest sjuka äldre, då går man mot sin egen undergång. Då kommer inte statsmakterna att tolerera det i längden och då löser sig frågan. Men jag skulle vara hyggligt nöjd om man kom fram till en struktur som innebar fem eller sex regioner. Men jag skulle inte vara nöjd om man kom till elva eller tolv.

Du säger att om landstingen inte klarar utmaningarna så hotas på sikt deras existens. Finns det någon »krismedvetenhet« om det hos landstingen?

– Nej, det finns inte. På slutet skulle vi samordna p-pillersubventionen. Den kostar, tror jag, 100 miljoner i hela landet, det är en otroligt liten fråga ekonomiskt. Dessutom har apoteksreformen gjort att det ändå är svårt att hålla reda på 21 olika system. Ändå lyckas man inte komma i mål fullt ut. Då tycker jag inte att det finns en riktig krismedvetenhet.

 Samtidigt som regionfrågan gått i stå och krismedvetenheten enligt Göran Stiernstedt saknas växer otåligheten från regeringen. Göran Stiernstedt har varit med och förhandlat fram ett antal överenskommelser som syftar till att med lock (prestationsbaserade ersättningar) och pock (skamvrån, dvs. öppna jämförelser) förmå landstingen att förbättra patientsäkerheten, korta vårdköer, minska sjukskrivningarna och ge en bra vård åt multisjuka äldre – dvs. sådant som strängt taget redan ingår i deras uppgifter.

– Landstingen borde själva ta ansvar för att fixa pengar till sånt här, när man nu med den moderna teknikens hjälp satt fingret på de skillnader som finns i jämlikhet och effektivitet. För nu får man ju bilden av att om det ska hända något måste staten gå in.

En kritik som riktats mot flera av överenskommelserna är att de premierar medlen snarare än målen. I patientsäkerhetsöverenskommelsen får landstingen exempelvis pengar för att de arbetar med sin patientsäkerhetskultur, inte för att de bedriver patientsäker vård.

Göran Stiernstedt håller med om kritiken och säger att målet har varit att mäta resultat, men att det under arbetets gång visat vara svårt att hitta rättvisande indikatorer.

– Vi hade en lång lista med mätetal från början som vi strök ett efter ett för att de inte höll. För om ska fördela pengar måste det vara kvantifierbart, inte manipulerbart och oberoende av »case mix« och sådant.

Den överenskommelse som regeringen och SKL fått mest kritik för från läkarhåll är kömiljarden. Det handlar om att fokus på att korta köerna till förstagångsbesök, som ingår i vårdgarantin, leder till undanträngning av återbesöken, som inte ingår.

Göran Stiernstedt säger att kritiken gör honom lite ledsen.

– Att bli av med köer är vår viktigaste jämlikhetsreform, och jag kan vara besviken på att inte läkarkåren kan se det perspektivet lite mer. För har du ett system med köer så är det de starka som tar sig fram i systemet.

Han förnekar inte att problemet med undanträngning finns.

– Men jag tror att det är lite överdrivet och jag tycker att man ska se på andra lösningar också. Jag har själv levt i en kultur där många återbesök var väldigt slentrianmässiga och gick ut på att säga att man mådde bra. Med modern kommunikation kan du sköta en del per mejl, patienten kanske bara behöver komma till provtagning och man kanske kan delegera en del till sjuksköterskor.

Själv tror han att kritiken mot kömiljarden delvis handlar om makt.

– Köer har inneburit en viss makt för läkarkåren. Det har varit ett sätt få resurser, och det har gett en makt i förhållande till patienterna när du sitter i positionen att kunna placera folk i kön.

Tror du verkligen att det är sådant som styr läkarna?

– Inte medvetet, men jag tror definitivt att det ibland omedvetet blir en maktfråga också.

Nu ska Göran Stiernstedt som regeringens nationella samordnare för ökat resursutnyttjande inom hälso- och sjukvård hitta vägar att minska administrationen inom vården. Att läkare ägnar stora delar av sin tid till annat än att ta hand om patienter verkar vara ett speciellt svenskt problem. Enligt OECD-statistik har vi mycket färre patientbesök per läkare än andra västländer.  

Vad beror det på?

– Jag har inget bra svar, det är det jag ska försöka ta reda på. Nu kan man inte fullt ut jämföra ett läkarbesök i Frankrike med ett i Sverige, det är väldigt mycket mer snuva i Frankrike, men det räcker inte som förklaring.

En förklaring är väl ökade registrerings- och dokumentationskrav, och där är ni väl också lite medansvariga med era olika överenskommelser där man ska registrera allt möjligt?

– Absolut, nyttan av något måste alltid vägas mot kostnaden och det har vi varit dåliga på. Vi tänker leta upp en del exempel och försöka räkna på vad det kostar i insats och om det står i rimlig proportion till nyttan.

 Trots sin vassa kritik mot huvudmannastrukturen menar Göran Stiernstedt att svensk sjukvård mår hyggligt bra, främst för att de medicinska resultaten står sig väl. Fragmentiseringen är dock ett bestående problem, menar han. Här är han kritisk mot beslutsfattarnas iver att införa nya vårdval, som ju inte på något sätt ökar kontinuiteten.

– Jag tror att det finns en diskrepans mellan den politiska drömmen om medborgarmakt och det som medborgarna själva vill. Jag tror att de hellre skulle vilja göra ett val, och är de missnöjda väljer de något annat.

Läs även:
Han ska underlätta samarbete och gemensamma beslut i landstingen