Fyra skånska vårdcentraler varnades nyligen av Region Skåne. Vårdcentralerna har registrerat fler och tyngre diagnoser än det funnits stöd för (LT 2014-02-07) och fått mer ersättning än de borde.

Flera landsting använder sig av ACG-systemet, ett ersättningsystem som baseras på vårdtyngd och har beskrivits som mer rättvist än exempelvis besöksersättning eller ersättning per listad patient. Men det har också mött skarp kritik (LT 41/2013 och LT 2013-11-22) och vållat debatt inom Svensk förening för allmänmedicin (SFAM). Föreningens ordförande Karin Träff Nordström – som även är divisionschef inom primärvården i Region Skåne – har öppet uttalat sitt stöd för systemet.

Hur reagerade du på resultatet av granskningen av vårdcentralerna?

– Jag ser allvarligt på om verksamheter systematiskt felanvänder delar av ett ersättningssystem till ekonomisk vinning för verksamheten. Det försvårar skapandet av ett rättvist ersättningssystem om inte alla följer regelverket, säger hon i en mejlintervju med Läkartidningen.

I SFAM:s tidning (Allmänmedicin nr 3 2013) skriver Karin Träff Nordström att det är svårt att manipulera ersättningssystemet. Debattinlägget var personligt och redovisade inte föreningens ståndpunkt, enligt Karin Träff Nordström. Hon säger att hon uppfattat ACG som den hittills bästa metoden att mäta medicinsk tyngd.

Står du fortfarande fast vid att det är ett bra system?
– Det perfekta systemet finns inte, och det gäller att vara medveten om svagheterna i de system vi använder, såväl när det gäller ACG som andra delar, snarare än att ranka systemen. Alla system går att manipulera på något sätt. Jag är mer tveksam till ACG-viktning av ersättningen efter det som hänt i Skåne, men väntar fortfarande på att man ska hitta ett sätt att mäta vårdtyngd som är bättre och som inte är möjligt att manipulera.

Oavsett vilken viktning man använder riskerar vissa patienter att bli »Svarte-Pettrar« för verksamheten genom att ersättningen inte täcker de faktiska kostnaderna, enligt Karin Träff Nordström:
– Vid en ren åldersviktning, som är enkelt och inte går att manipulera, blir medelålders patienter med svåra eller flera kroniska sjukdomar Svarte-Pettrar.

Hon påpekar att det är viktigt att man följer upp hur ersättningsystem fungerar och granskar enheter som misstänks missköta sig.

Vad gör ni för att hindra att det som hänt i Skåne sker igen?

– Resultatet av revisionen som Region Skåne har gjort kommer att användas i utbildningar i korrekt diagnossättning för alla läkare i primärvården nu under våren. I min egen division, där jag är chef för 36 vårdcentraler, är jag, liksom tidigare, noga med att påpeka att man ska följa regelverket och endast sätta de diagnoser som är relevanta för kontakten och att de ska vara väl underbyggda i journaldokumentationen. Man ska undvika diagnosglidning och medikalisering.

I dag är du både SFAM-ordförande och divisionschef i Region Skåne. Ser du några problem med dina dubbla roller?

– I båda mina roller drivs jag av en stark vilja att förbättra villkoren för allmänmedicin och för att stärka och utveckla primärvården, och jag upplever en stor frihet att driva allmänmedicinska frågor i mitt arbete i Region Skåne. Jag ser personligen inga problem med att jag har två starka positioner i detta arbete, däremot många positiva synergieffekter. Jag är också mån om att öppet redovisa mina olika roller så att alla berörda själva kan värdera.

Sven Engström, distriktsläkare, forskare och ordförande i kvalitets- och patientsäkerhetsrådet SFAM Q, har länge varnat för att ACG-systemet kan locka till omotiverade diagnoser och fusk. Han har studerat ersättningssystemet sedan början av 2000-talet och bland annat jämfört vårdcentralernas diagnoser med antalet konsumerade läkemedelsdoser i Region Skåne och Landstinget i Jönköpings län. Resultaten visar att värdena stämmer ganska bra överens för offentliga vårdcentraler och något sämre för bolagsägda, privata vårdcentraler. För vårdcentraler som ägs av läkare är dock skillnaden allra störst. 

– Man sätter nog diagnos mer generöst om man har ekonomiska incitament att göra det, säger han.

SFAM:s styrelse arbetar just nu med en kartläggning av ersättning i vårdvalssystem med syfte att skapa ett policydokument. 

Även Distriktsläkarföreningen framhåller vikten av att se över hur ersättningssystemen fungerar efter det som hänt i Skåne.

– Vi kan inte ha system som är »korrumperande«. Leder system till att verksamheter ifrågasätts och det kommer rykten om att folk beter sig illa och utnyttjar systemet – då har man slagit in på fel väg, säger ordföranden Ove Andersson.