Sedan millennieskiftet har primärvårdens andel av alla läkarbesök i sjukvården ökat med drygt tio procent. Primärvårdens andel av sjukvårdens kostnader har däremot inte förändrats. Med andra ord måste primärvården uträtta mer utan att få mer resurser. Eller, som det uttrycks i rapporten: »Obalansen mellan resurser och uppdrag förefaller alltså ha förstärkts.«
Det här stämmer inte med den bild de flesta har, säger Svante Pettersson, som är utredare vid Läkarförbundet och projektledare för rapporten:
– Den allmänna bilden är att det under det senaste decenniet skett en strukturförändring inom sjukvården, där ansvar, uppgifter och resurser förts över från den specialiserade vården till primärvården. Men statistiken visar att någon sådan förändring inte skett.
År 2000 klubbade riksdagen en nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, där en av de viktigaste punkterna var att förstärka primärvården. I planen ställde sig riksdagen bakom det mål som länge drivits av Läkarförbundet, att vårdcentralerna ska vara bemannade med minst en fast läkare per 1500 invånare. Åtta miljarder kronor, hämtade från försvaret, delades ut till landstingen för att dessa skulle bygga ut primärvårdens resurser.
– I början av 00-talet handlade sjukvårdsdiskussionerna till stor del om att bygga ut primärvården, säger Svante Petterson. Men när vi tittar på siffrorna i dag, ser vi att inget har hänt.
Den nya rapporten är en del av Läkarförbundets granskning av vårdvalet i primärvården. I den svenska primärvården är vårdval obligatoriskt sedan 2010, men flera landsting gick före och införde det tidigare. Läkarförbundet är positivt till det obligatoriska vårdvalet, men vill i rapporterna undersöka vad som hänt med primärvården före och efter genomförandet.
Den första rapporten, som kom för ett år sedan, granskade bemanningen och visade att det saknas 1400 läkare på de svenska vårdcentralerna (se LT nr 11/2013).
I den andra rapporten, som offentliggjordes i början av april, granskas primärvårdens kostnader och produktion. Konstigt nog har ingen undersökt detta förut, säger Svante Petterson:
– Det har gjorts många utvärderingar av vårdvalet i primärvården, men oftast med ett alltför snävt perspektiv. Man har studerat sådant som valfrihet, tillgänglighet eller konkurrens. Men ingen har tagit upp sådant som kapacitet, pengar eller personal. Vi vill sätta primärvårdens resursfrågor på dagordningen.
Som underlag har Läkarförbundet använt statistik från SKL, Sveriges Kommuner och landsting, som man bearbetat. Den visar att nettokostnaden för primärvården i Sverige år 2012 var 38 miljarder kronor. Det motsvarar drygt 18 procent av landstingens samlade nettokostnader för hälso- och sjukvården, som det året låg på 210 miljarder kronor. Den överlägset största posten var specialiserad somatisk vård, som kostade 115 miljarder kronor eller cirka 55 procent av totalkostnaden.
Räknar man in den del av landstingens läkemedelskostnader som kan hänföras till primärvården, blir den totala kostnaden för primärvården cirka 45 miljarder kronor. Det är i samma storleksordning som Sveriges försvarsbudget.
Utredarna har följt primärvårdens andel av de totala sjukvårdskostnaderna år för år, från 2001 till 2012. Resultatet är en flack kurva, där primärvårdens andel är densamma år efter år. Någon överföring av resurser till primärvården har inte skett.
Under samma tidsperiod har däremot primärvårdens andel av samtliga läkarbesök i sjukvården ökat med drygt tio procent, från 48 till 53 procent.
Det är stora skillnader på hur mycket man satsar på primärvården i de olika landstingen. För något årtionde sedan var mönstret att primärvården var mest utvecklad i de glesbefolkade delarna av Sverige, medan den var minst utbyggd i flera av våra större städer.
Men på senare år har situationen förändrats. Det framgår av rapportens siffror på vad som hänt med primärvårdens andel av sjukvårdskostnaderna mellan 2002 och 2012, landsting för landsting. Den största ökningen har skett i de nya regionerna Skåne och Västra Götaland, där primärvårdens andel i båda regionerna ökat med cirka 20 procent.
Störst minskning uppvisar några landsting i Norrland: Jämtland och Västerbotten och framför allt Västernorrland, där primärvårdens andel av sjukvårdskostnaderna har gått ner med närmare 25 procent.
Bilden är inte entydig. Men utredarna tror att ökningen i Skåne och Västra Götaland kan ha att göra med att dessa regioner nyligen hade bildats och behövde bygga ut primärvården i storstadsområdena. Minskningen i Norrlandslänen kan, tror de, ha att göra med att befolkningsunderlaget minskar och att primärvården inte har lyckats försvara sina positioner.
Jonas Wallvik, ordförande i Medelpads läkarförening, är inte säker på varför Västernorrland har rasat så mycket. Men han har en misstanke:
– Jag tror det beror på läkarbristen vid våra vårdcentraler, säger han. Är det brist på läkare bör det också ge utslag på mängden sjukvårdsproduktion.
Enligt Läkarförbundet ska primärvården vara basen i sjukvården. Men några exempel på att vårdvalet utformats för att stimulera vårdcentralerna till utveckling har man inte funnit. Snarare tycks vårdvalet ha inneburit att landstingen urholkat primärvårdens förutsättningar att spela en mer offensiv roll, genom att inte räkna upp ersättningarna.
– Allvarligast av allt är de regionala obalanserna, säger Svante Pettersson. Vi går mot en större ojämlikhet. Primärvården minskar i de områden där den skulle ha störst betydelse. Eftersom det obligatoriska vårdvalet är lagstadgat, måste staten nu gå in och göra en översyn av hur primärvården ska utvecklas efter behoven.
Den viktigaste åtgärden för att förstärka primärvården är, enligt rapporten, att satsa på fler ST-tjänster vid vårdcentralerna. En »snabb och kraftfull investering i ST-tjänster i allmänmedicin« skulle ge bättre balans och öka primärvårdens andel av sjukvårdens resurser, konstaterar man i en av rapportens slutsatser. För att åstadkomma det krävs en nationell planering, som staten måste ta initiativ till.
Ove Andersson, Distriktsläkarföreningen: »Staten måste styra mer«
Ove Andersson, ordförande i Distriktsläkarföreningen, är inte överraskad av rapportens resultat. Det visar att landstingen inte klarar av att själva styra sjukvården, säger han.
Ett tydligt exempel är de extra miljarder som skulle gått till primärvården enligt den nationella handlingsplanen år 2000, säger Ove Andersson:
– Där fanns det ett tydligt nationellt mål, men det saknades nationell styrning. Landstingen använde medlen som de ville, och någon förstärkning av primärvården blev det inte.
Att primärvården har backat i flera av Norrlandslandstingen kopplar Ove Andersson också till systemets nuvarande utformning. Varje landsting behöver en slutenvårdsorganisation som täcker landstingets behov, säger han:
– För de små landstingen tar detta så mycket resurser att det dränerar primärvården. Som i Västernorrland, där man har tre sjukhus för en befolkning på en kvarts miljon.
Ove Andersson anser att det behövs mer nationell styrning av sjukvården för att komma till rätta med dessa problem. Att förstatliga sjukvården ser han inte som realistiskt i dag, men väl att alla berörda parter sätter sig ner och diskuterar vilken sjukvård vi behöver om tio–femton år:
– Det behövs nationella beslut, och riksdagens och regeringens roll måste bli starkare än i dag.
Hans Karlsson, SKL: »Kostnadstryck från sjukhusvården«
Hans Karlsson är direktör för vård och omsorg vid Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Han säger att sjukhusvården ofta får mer resurser, trots intentionen att öka primärvårdens andel.
Innan Hans Karlsson i höstas kom till SKL var han landstingsdirektör i Värmland. Han känner igen frågeställningen därifrån:
– Varje år sade vi att ’nu ska primärvården få ökade resurser’. Men när vi sedan såg budgetutfallet, var det sjukhusvården som fick den största budgetökningen. Ny teknik och nya läkemedel skapar ett kostnadstryck från såväl den vanliga slutenvården som den högspecialiserade vården.
– När kostnadsökningen är så hög blir det svårt att göra andra insatser, som till exempel att satsa på förebyggande arbete. Det är den viktigaste förklaringen till att primärvården halkat efter, i ekonomiska termer.
För att förstärka primärvården föreslår Läkarförbundet i sin rapport att det inrättas fler ST-tjänster på vårdcentralerna. Hans Karlsson håller med om det:
– Ja, vi måste utbilda fler allmänläkare. Det gäller att kunna erbjuda fler ST-tjänster, men samtidigt också kunna ge bra handledning.
– Det är också oerhört viktigt att vi gör en uppdatering av primärvårdens roll och ställning. Vilken roll vill vi att primärvården ska ha i framtiden? Vi måste ju veta vad vi ska utbilda för.
