– Vi måste sluta svära över journalsystemen. Det handlar inte så mycket om teknik, som om arbetssätt, säger Carina Zetterberg.
Hon arbetade tidigare som överläkare på kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset Örebro och är sedan tre år tillbaka utredare på Socialstyrelsen. När hon är ute i landstingen brukar hon fråga hälso- och sjukvårdspersonalen varför de dokumenterar. Vanliga svar är att det är för att visa att man gjort något under sitt arbetspass eller för att skydda sig om det skulle bli ett anmälningsärende. En annan anledning är att skydda sitt revir. En sjuksköterska kan exempelvis dokumentera som en markering gentemot läkaren för att visa att hennes arbete också är viktigt.
– Jag väntar fortfarande på att någon ska svara att de dokumenterar för att patienten ska få god vård, säger Carina Zetterberg.
De senaste åren har hon besökt alla landsting, sett samtliga journalsystem och tittat på otaliga journaler. Hon är inte imponerad.
– Alla är lika dåliga, men på lite olika sätt. Vi har inte en bra vårddokumentation i Sverige.
Enligt henne beror på det framför allt på problem som få diskuterar öppet; saker som attityder, traditioner, hierarkier, revir och ledarskap. Och trots att sjukvården har genomgått genomgripande och stora förändringar – bland annat övergången till elektronisk registrering – har mycket lite hänt när det gäller dokumentationen.
– För läkare gäller SPRI fortfarande som struktur vid dokumentation. Den byggdes upp genom att titta på journaler från 1920- och 1930-talet. Så vi arbetar alltså efter en nästan hundra år gammal struktur, säger Carina Zetterberg.
En annan sak som hon noterat är att dokumentationen snarare följer vårdpersonal och/eller kontakttyp, än processer kring patienten.
– Det är alltså viktigare vilken personal som arbetar eller om patienten kom på ett mottagningsbesök eller lades in, än vad man gör med patienten.
Ytterligare ett problem är enligt Carina Zetterberg att cirka 70 procent av det som läkare skriver i journalen är upprepningar av tidigare anteckningar. Många vill även ha fritext för att kunna sätta en personlig prägel på journaltexten och komma ihåg patienten bättre.
– Men det är under 20 procent som kommer tillbaka till samma doktor. Resten ska alltså läsas av en annan vårdgivare. Tänk om man missuppfattar en nyans?
Hon tror inte att nya it-system eller fler sekreterare är rätt lösning, utan efterlyser i stället en nationell struktur för dokumentation.
– Om vi gör lika så kan vi överföra informationen mellan vårdgivare och öka patientsäkerheten. Om vi inte gör det blir det mindre patientsäkert. Och vi kan inte heller använda nationella tjänster som NPÖ och Infektionsverktyget på ett effektivt sätt.
Läs mer:
Orginalstudie: Elektronisk patientjournal riskerar patientsäkerheten
