»Sjuksköterskebristen vårt största arbetsmiljöproblem«

En tunn hinna av frost har lagt sig över Falu lasarett. I sjukhus­korridorerna står flera rum tomma, och operationssalarna används inte fullt ut. Inte för att behovet saknas – det finns både patienter som behöver läggas in och patienter som väntar på operation. Pengar är inte heller det huvudsakliga problemet, utan avsaknaden av sjuksköterskor. 

Överläkaren Kristina Wallman, som är ordförande i Dalarnas sjukhusläkarförening, sitter på sitt rum med utsikt mot en av sjukhusens innergårdar. Hon är frustrerad. Hon beskriver sjuksköterskebristen som ett hot mot patientsäkerheten – och som läkarnas största arbetsmiljöproblem.

– Vi springer fortare och fortare. Det är otroligt maxat och saker missas. Man riktigt hoppas att ingen patient farit illa och dött. Det är verkligen på gränsen när det gäller patientsäkerheten, säger hon med eftertryck.

Inför sommaren uttryckte Dalarnas läkarförening och Vårdförbundets lokala avdelning sin oro i en gemensam skrivelse till landstingsledningen. Under hösten skrev läkarföreningen ett nytt brev med titeln »Hjälp oss rädda vården!« tillsammans med Distriktsläkarföreningen och Sjukhusläkarföreningen i Dalarna. I brevet konstaterar de att antalet tillgängliga vårdplatser under sommaren har varit lägre än någonsin på grund av sjuksköterskebristen.

– Svårigheten att behålla och rekrytera sjuksköterskor är något nytt. Så illa som det är nu har det aldrig varit så länge jag har jobbat, säger Kristina Wallman.

Hon gjorde sitt första arbetspass på Falu lasarett 1971 och har arbetat på medicin­kliniken sedan 80-talet. Just medicinkliniken har – precis som på många andra sjukhus i Sverige – drabbats hårt av sjuksköterskeflykten. 

I Dalarna har läget eskalerat sedan mars 2013. Då sades ett lokalt arbetstidsavtal upp som ledde till att ersättningen vid treskiftsarbete försämrades. Beskedet kom dessutom efter en ovanligt tuff vinter med influensa och vinterkräksjuka och införandet av ett nytt datasystem.

– Det finns flera andra orsaker till att sjuksköterskor slutar. Men det här blev dödsstöten, säger Kerstin Erlandsson, narkossjuksköters­ka och ordförande i Vårdförbundets avdelning Dalarna.

Flera erfarna, äldre sjuksköterskor som Kristina Wallman har arbetat med i 20–25 år har slutat det senaste året. Hon säger att hon förstår dem. Deras arbete har blivit mer stressigt och tungt. Patienterna som läggs in blir allt sjukare, samtidigt som vårdtiderna blir kortare och arbetsuppgifterna fler och mer avancerade. 

– En del gråter och säger att de trivs och egentligen inte vill sluta men inte orkar längre. 

Det senaste dryga året har i snitt 60–70 vårdplatser i Dalarna kontinuerligt varit stängda på grund av sjuksköterskebristen. Värst är det på medicin­klinikerna i Falun och Mora, enligt landstingets chefsläkare Bengt Malmqvist. Men kir­urgklinikerna har också fått allt svårare att lösa bemanningen, och elektiv kirurgi får strykas.

Enligt Stefan Lindskog, personalenhetschef för hälso- och sjukvården, är det svårast att få tag på specialistsjuksköterskor. Men det senaste året har inte heller allmänsjuksköterskorna räckt till. Någon ljusning syns inte, och de kommande två åren väntas stora pensionsavgångar. Enligt den senaste Arbetskraftsbarometern från Statistiska centralbyrån tampas de flesta landsting med samma problem som Dalarna.

Stefan Lindskog säger att han är orolig för att läkarna ska drabbas.

– De påverkas också av att det är lite syrror. Deras arbetssituation kan bli tyngre.

Frågar man läkarna är det redan fallet. Deras jobb handlar mer och mer om en enda sak: att jaga vårdplatser. 

– Ser man en patient som måste läggas in tänker man nästan: »Å nej, vi har ju ingen plats!« Man tar lite fler prov och försöker in i det sista att hitta en annan lösning än att lägga in patienten, säger Julia Söderberg som är ST-läkare i kardiologi på Falu lasarett.

Egentligen tycker hon att det är jätteroligt att gå primärjour. Men som det är nu maler vårdplatsbristen hela tiden i bakhuvudet under passen.

– Man har sällan råd att låta patienten vara kvar några dagar extra. Så fort det inte är absolut nödvändigt att de ligger kvar måste de åka hem.

Kristina Jennische nickar igenkännande. Hon är ST-läkare i kirurgi på Falu lasarett och ordförande i Dalarnas läkarförening.

– Arbetsmiljön för läkare som går jour blir helt fruktansvärd. Man kommer till arbetet, vet att man har en helt full klinik och en hel natt framför sig. Och det första man tänker då klockan 21 på kvällen är: »Finns det någon som jag kan skriva ut?« Det är absurt. 

Enligt henne leder den pressade situationen till att patienter ibland skickas hem lite för snabbt, vilket inte sällan resulterar i fler återbesök, mindre effektiv vård och längre vårdtider.

– Ganska många skickas hem lite tidigare än man velat – kanske ett halvt dygn. Sedan kommer de tillbaka eftersom deras tillstånd inte var så stabilt. 

Vårdförbundets lokala avdelning och Dalarnas läkarförening beskriver den gånga sommaren som extremt pressad. Fler vårdplatser än någonsin tidigare var stängda, och neonatalavdelningen fick exempelvis skicka svårt sjuka patienter till Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Inspektionen för vård och omsorg gjorde inspektioner på sjukhusen i Dalarna under sommaren, men hade inga invändningar. Enligt chefsläkaren Bengt Malmqvist gick sommaren bättre än väntat. Något som han delvis beskriver som tur.

– Visst har vi haft överbeläggningar, men av mindre grad än vi befarade. Det kunde ha varit ett större inflöde av patienter än vad det var. 

Efter sommaren sa landstingsledningen till lokala medier att det hade gått bra. Kristina Jennische är kritisk till den beskrivningen.

– Man verkar tänka att det gick bra bara för att ingen katastrof inträffade och det inte har varit några allvarliga tillbud, säger hon och fortsätter:

– Men vi tycker en lyckad sommar är när folk går till jobbet, jobbar sina vanliga arbetspass, mår bra, tar hand om patienterna på ett bra sätt och går hem. Och vi var så otroligt långt ifrån det.

Situationen har inte blivit bättre sedan dess. »Tidigare år har vi kunnat andas ut i augusti när sommarsemestrarna är slut och kunnat öppna ordinarie vårdplatser igen men så är det inte i år, i stället har ännu fler vårdplatser stängts«, skriver läkarföreningarna i sitt brev till landstingsledningen.

När Läkartidningen besöker Falu lasarett i slutet av november är 14 av de 74 vårdplatserna på medicinkliniken stängda. Akutvårdsavdelningen (AVA) är helt stängd, liksom en halv avdelning på kirurgkliniken och en hel del ströplatser på andra avdelningar. 

Några veckor senare berättar Kristina Jennische att ännu fler vårdplatser har stängts. Hon upplever att det hela tiden sker en förskjutning av vad som är acceptabelt ur patientsäkerhets- och arbetsmiljösynpunkt.

Antalet avvikelser har inte ökat det senaste året. Lex Maria-fallen har visserligen gjort det, men enligt chefsläkaren Bengt Malmqvist har det inget samband med sjuksköterskebristen.

– Sedan finns det givetvis en gräns någonstans. Det är inget som vi försöker sopa under mattan. Därför måste vi kontinuerligt och kritiskt granska vår verksamhet. Vi tar det här på allvar. 

På akutmottagningarna blir problemet med vårdplatsbristen tydligast. Väntetiderna blir ofta långa, ibland 8–10 timmar. Akuten blir ett slags observationsavdelning – fast utan resurser att vara det. Läkarna måste skicka hem fler patienter och ställs inför svåra prioriteringar. 

– I stället för att lägga in patienterna för observation över natten, får de en akuttid i handen och man säger åt dem att komma tillbaka morgonen därpå. Det är varje doktors mardröm att skicka hem fel patient, säger Kristina Jennische.

Hon konstaterar att de tvingas rucka på de medicins­ka principerna. Röntgenundersökningar används till exempel flitigare – och ibland i onödan – för att snabbt få ett svar på om patienten kan skickas hem.

Ytterligare en konsekvens är att patienter oftare måste läggas in på fel klinik. Det innebär att läkarna får gå igenom vad som ska göras in i minsta detalj och får fler sökningar eftersom sjuksköters­korna är ovana vid patientgruppen.

– Det blir mer störningar och man måste oftare springa och titta till patienten personligen, säger Kristina Wallman som påpekar att risken för spridning av multiresistenta bakterier även ökar om patienterna flyttas runt.

För att kunna ta hand om patienterna har mer läkarresurser satts in. Under sommaren inrättades en extra läkarmottagning för akuta återbesök och vissa tider på dygnet har medicinakuten förstärkts med fyra primärjourer. Särskilda specialistläkarronder har satts in på helgerna för att förkorta vårdtiderna och optimera bedömningar. På medicinkliniken har en extra jourlinje satts in, samtidigt som bakjouren hjälper till att leta efter patienter som kan skrivas ut på kvällar och helger.

– Vi skriver i princip ut två gånger om dagen. Så fort det kommer ett svar från labb eller röntgen på en avdelningspatient tar man ställning till om patienten kan åka hem, säger Kristina Wallman.

Om inte arbetsmiljön förbättras, är läkarföreningen orolig för att Falu lasaretts status som utbildningssjukhus kommer att dala. Många AT-läkare säger att de trivs på medicin­kliniken, men att de är tveksamma till att söka ST-block där på grund av arbetssituationen under jourtid. Kristina Jennische befarar att det även kan bli svårt att upprätthålla kompetensen och nivån för att kunna utbilda ST-läkare inom de opererande specialiteterna.

Situationen i Dalarna är inte unik. När Läkartidningen frågade Läkarförbundets 28 lokalföreningar om den viktigaste frågan inför valet 2014, tog flera av dem upp svårigheterna att rekrytera och behålla sjuksköterskor.

Under det gånga året har katastrofrubriker från landets sjukhus avlöst varandra. Alla utom en av Vårdförbundets 21 lokalavdelningar uppgav att bemanningssituationen under sommaren varit värre än föregående år i Vårdförbundets sommarrapport. Akutsjukvården och de medicinska avdelningarna, förlossningsvården och psykiatrin har svårast att hitta sjuksköterskor.

Sjuksköterskorna slutar för att slippa jobba treskift, nätter och helger. En del söker sig till primärvård och kommun eller går ned till deltid för att orka. Andra börjar arbeta i Norge eller som stafettsjuksköterskor för att få bättre betalt. 

Enligt SKL:s siffror har kostnaderna för stafettsjuksköterskor ökat med nästan 60 procent på två år i landstingen. 2011 lade landstingen 170 miljoner kronor på att hyra in sjuksköterskor, 2013 var summan 270 miljoner.

Inom Landstinget Dalarna är kostnadsutvecklingen smått hisnande: Från 218 000 kronor år 2011 till nästan 14 miljoner kronor 2014. Det är främst specialistsjuksköters­kor som hyrs in.

Så vad kan man då göra?

Kortsiktigt satsar landstinget i Dalarna på olika former av ekonomiska incitament som löne- eller rekryteringsbonusar för att behålla och locka sjuksköterskor. De ser även över schemaläggningen och försöker stimulera vårdpersonal att utbilda sig till specialistsjuksköterskor.

– Det finns nog ingen kardinallösning för alla avdelningar. Vi försöker anpassa insatserna efter de specifika behov som finns, säger Stefan Lindskog.

Patienthotellet används oftare för att frigöra platser, och fler undersköterskor har anställts. Under 2015 tänker landstinget satsa på att rekrytera sjuksköterskor från utlandet, främst från Holland och Tyskland. 

På längre sikt krävs dock ett större grepp, enligt chefsläkaren Bengt Malmqvist.

– Vi måste jobba smartare, tänka nytt. Vi måste titta på våra patienter, följa dem genom vården och förbättra patientflödena. Då blir det mindre arbete per patient. 

Vårdförbundet har på cent­ral nivå presenterat tre åtgärdsförslag. Strukturerad yrkesintroduktion för nyutexaminerade sjuksköters­kor, akademisk specialisttjänstgöring för att öka antalet specialistsjuksköterskor och en tydlig lönekarriär. 

Enligt Vårdförbundet funderar 30 procent av de nyutexaminerade sjuksköterskorna på att lämna yrket efter två år. För många blir mötet med den kliniska verkligheten en kalldusch. 

– Sjuksköterskorna kommer från en akademisk utbildning och ramlar in i en vård där de ska prestera på tid. De måste få en riktigt trygg start i yrket, säger Kerstin Erlandsson.

Läkarföreningarna i Dalarna stöttar sjuksköterskornas kamp för bättre arbetsvillkor.

– Sköterskorna behöver scheman som går ihop med ett vettigt liv och ger möjlighet till återhämtning. Och en rimlig lön förstås, säger Kristina Jenni­sche.

Efter att de skickat brevet till landstingsledningen i höstas bjöd landstingsdirektören in dem till ett möte. Ett nytt är planerat i februari. Kristina Jennische tycker att läkarkåren har ett ansvar att driva vården framåt.

– Som läkare har vi lite av helikopterperspektiv och vi kan rapportera direkt från golvet till landstingsledningen om hur det ser ut. Men vi sitter ju inte med pengarna.