Enligt IVO är bristerna när det gäller det systematiska patientsäkerhetsarbetet inom psykiatrin i Malmö allvarliga. Myndigheten förelägger Region Skåne att vidta genomgripande åtgärder.
Mellan oktober 2013 och december 2014 kom nio lex Maria-anmälningar från slutenvården i psykiatrin i Malmö in till IVO. Samtliga rörde självmord eller misstänkta självmord och alla hade skett under pågående slutenvård, permission eller i nära anslutning till utskrivningen.
På grund av de många dödsfallen startade IVO en stor tillsynsinsats med fokus på det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Internutredningarna granskades och sju inspektioner gjordes under förra året. Vid en av dem krävde tillsynsmyndigheten omedelbara åtgärder eftersom man bedömde att bristerna var så allvarliga att de hotade patientsäkerheten.
IVO riktar kritik mot vårdgivaren på flera punkter. Internutredningarna är bristfälliga, patienter och närstående har inte haft möjlighet att vara delaktiga, och riskanalyser görs inte utifrån patientsäkerhetsrisker utan bara i samband med verksamhetsförändringar.
Om inget görs befarar IVO att fler dödsfall kommer att inträffa. Myndigheten kräver att Region Skåne redovisar vad de gjort och vad de tänker göra för att åtgärda problemen senast i maj.
