Landstingen oroliga men säger ja till förslag om ny läkarutbildning

Majoriteten av landstingen tillstyrker förslaget om att läkarutbildningen ska bli sexårig, att AT-tjänstgöringen tas bort och läkarstudenterna i stället får en ökad dos verksamhetsintegrerat lärande under grundutbildningen.

Men förslaget möts inte av något jubel. Remissvaren innehåller många varningar, väckta frågor och en stark oro för vilka konsekvenser som införandet av den nya läkarutbildningen kan få. Ett flertal riktar kritik mot utredningen, eftersom man inte anser att följderna av förslaget har analyserats tillräckligt.

Stockholm läns landsting tillhör de mer skeptiska. Landstinget tycker inte det går att ta ställning till förslaget eftersom det inte finns någon fördjupad analys när det gäller vilka ekonomiska konsekvenser som förslaget får för sjukvårdshuvudmännen, vilka konsekvenserna blir av att AT avskaffas, hur de kliniska färdigheterna ska säkerställas inför legitimationen och hur kopplingen till de nya ST-föreskrifterna ska fungera.

Landstinget ifrågasätter även att en så stor förändring av läkarutbildningen planeras, samtidigt som hälso- och sjukvården går igenom så många andra omvälvande förändringar.

En av de största förändringarna med den nya läkarutbildningen är avskaffandet av AT-tjänstgöringen. Några landsting motsätter sig helt att ta bort AT. Landstinget i Uppsala län vill till exempel i stället utöka AT-blocken.

»I annat fall finns risk för att ingångskraven för ST måste sänkas samt ST-utbildningen förlängas«, skriver landstinget i sitt remissvar.

Majoriteten håller dock med utredningen om att AT-tjänstgöringen inte fungerar optimalt. Bristen på AT-tjänster blir en onödig flaskhals på vägen till att bli färdig specialist. Dessutom skiftar kvaliteten mellan AT-orterna. En annan nackdel är att den svenska läkarutbildningen skiljer sig från andra europeiska utbildningar vilket gör det svårare för läkare som är utbildade utomlands att ta sig in i sjukvårdssystemet och för svenska läkare att göra internationell karriär.

Samtidigt varnar samtliga landsting för att avskaffandet riskerar att få negativa biverkningar. Utan AT kommer inte de nybakade läkarna att kunna arbeta lika självständigt som i dag, menar de.

»Den mognad en nybliven AT-läkare genomgår fram till färdig legitimerad läkare är påtaglig«, skriver exempelvis Västerbottens läns landsting trots att det anser att AT har spelat ut sin roll.

Att ta bort AT-tjänstgöringen kan ställa ytterligare krav på handledning, ökad risk för misstag och en sämre patientsäkerhet, enligt landstinget som får medhåll från många håll.

»De erfarenheter och färdigheter som skapas när en AT-läkare aktivt deltar i vården kan inte ersättas med en ökad närvaro under studietiden«, skriver bland andra Stockholms läns landsting.

De nylegitimerade läkarna kommer inte ha samma breddkompetens som tidigare, påpekar flera landsting. Region Jämtland Härjedalen skriver till exempel att mindre landsortssjukhus, där bakjourskompetensen måste vara bred och tung, kommer att uppleva att slopande av AT-tjänstgöringen kan äventyra kvaliteten och patientsäkerheten.

Att en extra termin inte är tillräcklig kompensation är de flesta överens om. Många vill därför se någon form av brygga mellan läkarlegitimation och specialisttjänstgöring – till exempel ett kliniskt basår, pre-ST eller en fördjupad yrkesintroduktion.

Region Skåne föreslår att särskilda kliniska träningscentra bör startas där läkarstudenterna kan drillas i att hantera en »en mångfald av akuta tillstånd på ett snabbt, evidensbaserat och korrekt sätt«.

Andra farhågor är att verksamheterna, åtminstone i ett övergångsskede, ska drabbas av produktionsbortfall och ökade rekryteringsproblem. Främst riskerar primärjourerna, primärvården och de mindre sjukhusen att drabbas om AT-läkarna försvinner.

»Under en övergångsperiod när AT läggs ner kommer produktionen att minska, detta kommer att bli extra kännbart för de mindre sjukhusen i svårrekryterade områden«, skriver Landstinget i Värmland.

Förändringen kan även påverka rekryteringen till bristspecialiteter som psykiatri och allmänmedicin, liksom mindre specialiteter, befarar ett flertal.

»Ett framtida problem kan bli valet av specialitet när AT-tjänstgöringen försvinner. Hur kommer mindre specialiteter kunna rekrytera ST-läkare?«, frågar Landstinget i Värmland.

Rekryteringsförfarandet påverkas också, skriver Norrbottens läns landsting. I dag utannonseras tjänsterna sällan, utan går till AT-läkare som redan finns i landstinget. En stor fördel med det är att man vet vad man får, enligt landstinget.

»Avskaffas AT och läkarna får legitimation direkt, så kommer viljan att tillsvidareanställa någon som man kanske inte har någon relation till sedan tidigare direkt på en ST sannolikt att minska. Det kan i ett sådant läge uppstå många kreativa varianter för att kringgå risken för misslyckade rekryteringar«, skriver de.

Landstingens bedömning är även att den nya läkarutbildningen kommer att kräva mer resurser för vårdgivarna än utredningen räknat med. Detta eftersom det verksamhetsintegrerade lärandet ställer ökade krav på handledning och undervisning. Även universiteten bedömer att den nya utbildningen kommer att kosta mer. 

Landstinget i Värmland har gjort en egen beräkning som visar att handledarinsatserna kommer att öka med minst 20 procent för varje specialist, vilket ger ett produktionsbortfall på åtta timmar per vecka och specialist.

När det gäller universitet anser de flesta att läkarutbildningens innehåll behöver reformeras. Men flera befarar, liksom landstingen, att avskaffandet av AT kommer att leda till att nylegitimerade läkare får sämre förutsättningar för medicinskt beslutsfattande, praktiska färdigheter och vetenskapligt förhållningssätt.
 
Flera universitet föreslår, liksom landstingen, någon form av kliniskt basår. »Vi kan inte införa ett system som leder till en kvalitetssänkning på specialistnivå«, skriver Linköpings universitet. Umeå universitet håller däremot inte alls med om behovet av ett klinskt basår:

»Då införs i praktiken en AT, men efter legitimation, och möjligheten att korta tiden från början av läkarutbildningen till färdig specialist faller«.

Flera lärosäten anser att en nationell slutexamination behövs om AT-tjänstgöringen och därmed AT-provet slopas. Både landsting och universitet poängterar att ett välfungerande och nära framtida samarbete mellan dem är nödvändigt om den nya läkarutbildningen ska bli bra.

Läs mer:

Läkarförbundet: »Introduktionstjänst behövs«