Kvinnokliniken i Region Gävleborg har, precis som resten av regionen, under lång tid haft ett gott facit när det gäller tillgänglighet. Men sommaren 2014 var tuff, och man låg fortfarande efter när klinikens enhet i Hudiksvall kring årsskiftet på kort tid tappade en tredjedel av sina läkare på grund av bland annat sjukdom, föräldraledigheter och folk som slutade.
Åsa Celander, som är samordnare för regionens Division operation, var helt säker på att det skulle gå åt pipan med köerna. Särskilt som verksamhetschefen Ingela Högerås bestämt sa ifrån att man inte skulle ta in några hyrläkare.
I stället har köerna minskat stadigt sedan årsskiftet, både till ny- och återbesök.
– Normalt brukar tillgängligheten sjunka på sommaren och det har vi sett även i år inom Division operation som helhet. Men vi har fortfarande gröna siffror inom kvinnosjukvården, säger Åsa Celander när Läkartidningen besöker Hudiksvall i mitten av augusti.
Egentligen började det redan förra hösten när det framkom att enhetens registreringar av besök i ekonomi- respektive patientadministrativa system inte matchade varandra och att en del besök inte registrerades. Ingela Högerås, då läkarchef på enheten, bestämde sig för att göra en genomlysning av besöken, dels för att få bättre koll på vilka besök som faktiskt görs men också för att säkra att man bedömer alla patienter likvärdigt.
– Är det samma bedömning om man ringer till sköterskan som när jag bedömer en remiss, eller om det är en egenremiss? Eller kan du glida förbi genom att ringa och säga att det är så jobbigt? säger Ingela Högerås.
I ett första skede hade Ingela Högerås bestämt att hon ville dubbelkolla alla egenremisser som sjuksköterskor bedömt innan de sattes upp. Precis när hon satt i gång befordrades hon dock till verksamhetschef och Karin Huisman, som blev ny läkarchef på enheten, fick ta över jobbet.
Det var nu det stod klart att enheten skulle tappa en tredjedel av sina 17 läkartjänster.
– Då var det ju ännu viktigare att de patienter som remitterats från primärvården och i egenremisser hamnade på rätt nivå, och att de som inte skulle till oss gick tillbaka till primärvården, säger Karin Huisman.
Hon började systematiskt gå igenom alla remisser som kom in. Vissa remisser skickades vidare, i andra fall var det saker som kunde åtgärdas enbart genom att ringa till patienten. Hon var också noga med att patienter som kom till enheten hamnade hos rätt doktor. Ingela Högerås förklarar:
– Om patienten har framfall, som jag är lite specialist på, och kommer till Karin, som håller på med fertilitet, då får du ett onödigt besök, för hon kommer att titta på patienten och säga »nej, jag kan inte bedöma om det behöver opereras«, och patienten får ett nytt besök hos mig. Men kan man styra så att den patienten kommer till mig direkt då blir det klart med en gång.
Efter att man börjat titta på remisserna blev det naturligt att gå vidare med återbesöken. Efter diskussioner i läkargruppen har fysiska besök i en del fall ersatts med telefonåterbesök, medan man i andra helt strukit återbesöken. Ingela Högerås menar att det inte är ovanligt att återbesök planeras in mest som en försiktighetsåtgärd från läkarens sida.
– Till exempel prolapsringar skulle tillbaka efter en viss tid. Nu har vi dem inte ens på återbesökslistan. Kvinnor som har besvär ringer ju, och det ska inte stå en massa personer i kö som inte har besvär bara utifall att. Vi vill ha besök som verkligen är effektiva för patienten.
Precis som när det gäller nybesök handlar det också om att styra återbesöken till rätt läkare, vilket inte alltid betyder den mest kompetenta läkaren – ibland kan det räcka med en som är tillräckligt kompetent.
– Det kan till exempel vara en specialist som sett en patient och konstaterat att det är en cysta som ska kontrolleras enligt vår rutin. Men den specialisten kanske har full väntelista, och cystan kan en annan doktor kontrollera lika bra, säger Karin Huisman.
Man försöker också vara mer flexibel och inte utgå från standardmallar.
– Vissa patienter har ju bra kontroll över sin sjukdom och ringer när de behöver, medan andra kanske har lätt att strula med medicineringen och dem får man behålla. Och det ska vi alla vara duktiga på, man ska inte bara följa en riktlinje.
Ingela Högerås säger att man även blivit bättre på att uppmärksamma om en patient ska komma tillbaka senare av ett annat skäl och se till att det åtgärdas vid samma besökstillfälle.
– Men det kräver att man kan läsa det patientadministrativa systemet, annars ser man inte det. Därför arbetar vi hårt för att våra doktorer ska lära sig det.
När Karin Huisman började flytta runt patienter på väntelistorna och kontrollera remisserna innan de sattes upp gav hon sig in på ett traditionellt sjuksköterskerevir. Men Karin Huisman menar att hon som läkare har en större överblick och andra möjligheter att värdera, exempelvis om en patient måste få sitt återbesök inom det satta måldatumet, eller om besöket utan risk kan skjutas upp.
– Det är inte så att sjuksköterskorna gör ett dåligt jobb, men jag förstår komplexiteten. Det kan vara svårt för dem att sitta och värdera patienter på det viset och de vill ogärna flytta patienter till andra väntelistor som jag vågar göra.
Karin Huisman säger att det inte har ifrågasatts att hon går in och kollar sjuksköterskornas bedömning innan nybesök sätts upp.
– Nej, faktiskt inte, utan sjuksköterskorna har varit väldigt intresserade av hur jag har tänkt och velat lära sig. Och meningen är inte att ta ifrån dem deras jobb utan att jag ska göra en kraftinsats och sedan i nästa steg utbilda så att de kan ta tillbaka uppgiften. Nu har jag lärt sjuksköterskorna att göra den första genomgången av egenvårdsremisser, men remisser från läkarkollegor gör jag fortfarande själv, säger Karin Huisman.
Arbetsinsatsen har dock varit omfattande – ett »hästjobb«, med Karin Huismans egna ord. I början av sommaren fick hon barn, men ägnar fortfarande runt åtta timmar i veckan åt att gå igenom remisser och väntelistor. Frågan är om det är försvarligt när alla talar om att läkare ägnar för mycket tid åt administration och för lite åt patienterna.
– Det tog väldigt mycket tid i början, i januari–mars, men successivt har det blivit bättre, och man ser fördelarna, för genom att jag lägger tid sparar jag tid åt mina kollegor.
Utfallet syns tydligt i statistiken som Åsa Celander visar för Läkartidningen, framför allt när det gäller kön till nybesök som i runda tal halverats. Återbesökskön har inte minskat lika markant, men antalet patienter som inte fått återbesök trots att det medicinska måldatumet passerats har sjunkit rejält.
Att nybesökskön kortats beror ju delvis på att man skickar tillbaka fler remisser, vilket inte är helt okontroversiellt, då det kan bli ett slags Svarte Petter-spel med patienterna. Men Åsa Celander menar att hon skulle ha fått signaler om det uppfattades på det viset.
Karin Huisman tror att det beror på att hon ofta skickar med tips och förslag när hon returnerar en remiss.
– Jag försöker hjälpa distriktsläkarna att lära sig och bli bättre. Vi har också ett telefonnummer till en specialist dagtid som man kan ringa om man behöver hjälp i sina bedömningar.
Det som är viktigt nu är enligt Ingela Högerås att hålla trycket uppe, så att inte besökslistorna börjar svälla igen.
– Man kan aldrig låta väntelistan bara vara, för då har vi samma situation igen om fyra år.
En annan intressant fråga enligt henne är hur enhetens resultat kommer att uppfattas bland dem som styr över landstingens resurser.
– Om vi nu minskar antalet besök och väntelistan blir kortare kan det bli en diskussion om vi verkligen behöver den här personalen. Vi arbetar smartare och mer effektivt, men man måste kunna visa vad man gör, det är det som är dilemmat.
För, som Karin Huisman och Ingela Högerås konstaterar, ersättningssystemet är inte konstruerat för att premiera effektiviseringar.
– Därför ska man ha patienten i fokus och för patienten är det bra att det är effektivt, inte att det är krångligt så att vi får mer pengar. Och i slutändan är det väl bra för oss också, säger Karin Huisman.
Läs mer:
