Vård i den grå zonen

1. GRÄNSLINJEN

Varje gång vi som patienter tar del av en säker och effektiv behandling borde vi skicka en tacksamhetens tanke till dem som gått före. För medicinska framsteg skulle inte vara möjliga om inga patienter ställde upp på oprövade metoder. Många svårt sjuka patienter vill också ta den sista chans som det innebär att pröva en experimentell terapi. 

Samtidigt lär oss historien om faran att människor blir försökskaniner. Lagens krav på etikprövning av forskning på människor har vuxit fram just för att se till att ingen utsätts för oförsvarliga risker i samband med medicins­ka experiment.

Frågan om var gränsen går mellan forskning och vård är därför inte bara av filosofiskt intresse, utan av konkret betydelse för den medicinska vardagen, påpekar Nils-Eric Sahlin, professor i medicinsk etik vid Lunds universitet. 

– Vi behöver en gränslinje så att vi inte har oklarheter kring när man ska ansöka om etiskt prövningstillstånd. Det är en viktig juridisk fråga.

Enligt etikprövningslagen är forskning »vetenskapligt experimentellt eller teoretiskt arbete för att inhämta ny kunskap och utvecklingsarbete på vetenskaplig grund« (se ruta). Definitionen vilar på det mycket närbesläktade begreppet »vetenskap« och är inte helt klargörande. Nils-Eric Sahlin berättar att definitioner av forskning i filosofiska sammanhang ofta tar fasta på det systematiska kunskapssökandet.

– En forskare använder olika metoder och strategier för att göra generaliseringar med vilkas hjälp man gör förutsägelser och förklarar underliggande medicinska eller biologiska fenomen.

Att det krävs ett visst mått av systematik i kunskapsletandet innebär dock inte att systematiken måste vara väldigt omfattande, framhåller Nils-Eric Sahlin, så att forskning bara blir randomiserade, kontrollerade, dubbelblindade studier. 

– Ofta börjar man med mer eller mind­re kvalitativa ansatser, till exempel: »vad händer om jag syr ihop såret på det här sättet?«

Att utgå från systematiken innebär enligt Nils-Eric Sahlin att mycket av det vi kallar klinisk innovation i själva verket är forskning.

– Om man på kliniken kommer på en idé och prövar den, inte metodiskt utan i ett enstaka fall, är det knappast forskning. Men redan om man gör samma sak på två eller tre patienter har man ju inlett ett systematiskt sökande efter ny kunskap.

Vad som är viktigt, enligt Nils-Eric Sahlin, är att man inte ska kunna lyfta ut en del ur en pågående forskningsprocess och etikettera om den som vård. Som ordförande för Vetenskapsrådets expertgrupp för etik var han delaktig i Vetenskapsrådets beslut att dra in gästprofessorns anslag på grund av att det saknades etiktillstånd för operationerna. Enligt honom är det tydligt att det hade pågått ett långsiktigt och systematiskt arbete mot att kunna utföra den aktuella typen av operationer, där bland annat materialutveckling och stamcellsexperiment ingick.

– Om man då plötsligt kan kalla detta för vård kan man ju undvika att skaffa de etiska tillstånd som är så viktiga, och det är precis det som Europarådets konvention om biomedicin och mänskliga rättigheter och Helsingforsdeklarationen en gång i tiden kom till för att undvika. När vi forskar på människor ska vi ha det här skyddsnätet.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har tillsynsansvaret över etikprövningslagens tillämpning i vården och är en av två myndigheter som åtalsanmält luftstrupsoperationerna. IVO anser precis som Vetenskapsrådet att de utgjorde forskning och därför hade krävt etiktillstånd. Bedömningen grundar sig bland annat på att projektet fått forskningsmedel från EU, att man publicerat resultatet i en vetenskaplig tidskrift samt att forskning nämndes som skäl när Karolinska sjukhuset sökte tillfällig läkarlegitimation för gästprofessorn.

Jonas Widell, jurist vid rättsenheten på IVO, medger dock att det inte är en enkel gränsdragning.

– I det här fallet tyckte ändå vi att det fanns flera olika saker som pekade på att det var forskning, men andra gånger kan det vara svårare, och om en vårdgivare uppger att det här inte är forskning utan vård och behandling, då kanske vi får godta det.

Även Läkemedelsverket har anmält operationerna till åklagare. När det gäller läkemedelsbehandling behövs alltid tillstånd innan icke-godkända läkemedel används på en patient. Oavsett om det var vård eller forskning bröt därför de ansvariga mot regelverket när de inte sökte tillstånd för de stamcellspreparerade struparna, som räknas som läkemedel för avancerad terapi och som inte var godkända.

Gränsen mellan forskning och vård är ändå viktig eftersom det krävs olika tillstånd, berättar Ann Marie Janson Lang, läkare och klinisk utredare på Läkemedelsverket. Grundregeln är att forskning kräver tillstånd för klinisk läkemedelsprövning, medan det vid vård ska finnas en licens. När det gäller just läkemedel för avancerad terapi finns dock även det så kallade sjukhusundan­taget, som innebär att man kan få tillstånd att behandla enstaka patienter med en metod som inte först utvärderats i läkemedelsprövning (se ruta).

Det avgörande för gränsdragningen mellan forskning och vård är syftet, säger Ann Marie Janson Lang.

– Om syftet är att ta reda på hur ett läkemedel verkar i kroppen – hur det sprids, om det är säkert att använda, om det har någon effekt – i alla dessa fall behöver man ansöka om en klinisk läkemedelsprövning och då är det också klinisk forskning, säger Ann Marie Janson Lang och berättar att det inte är ovanligt att myndigheten svarar en läkare som söker licens att ansökan i stället bör gälla klinisk läkemedelsprövning,

– Om vi ser att verksamheten går ut på att man systematiskt ska följa upp en viss frågeställning där man inte följer klinisk praxis, då bör det vara en klinisk prövning.

Juridikprofessorn Titti Mattsson vid Lunds universitet, tidigare ledamot i den regionala etikprövningsnämnden i Lund, tycker att diskussionen om huruvida luftstrupsoperationerna var vård eller forskning är ganska märklig, eftersom det i praktiken är svårt att separera de två.

– Mycket forskning utgår från data som kommit fram i en vårdsituation, som man sedan forskar på och därför etikprövar. Och vård kan innehålla element av forskning: man kanske tar ett blodprov under något moment och sedan använder det i forskning, och då blir hela vårdsituationen också en forskningssituation. 

I de regionala etikprövningsnämnderna är man likafullt tvungen att försöka dra en gräns för vad som utgör forskning. Titti Mattsson berättar att man ofta får in olika typer av kvalitetsarbeten eller andra forskningsliknande studier där en första fråga blir om de över huvud taget faller under etikprövningslagen. För att hjälpa nämnderna att tolka lagens ganska abstrakta forskningsbegrepp har Centrala etikprövningsnämnden, CEPN, utarbetat ett antal tumregler (se ruta).

– Man har kommit fram till en mer pragmatisk definition: ska man publicera något i en vetenskaplig tidskrift så är det forskning, säger Titti Mattson.

Ett problem med att låta publiceringsplaner avgöra om något är forskning är förstås att det ibland är först efter att man utfört en åtgärd som man kommer på att det borde publiceras.

– Ja, och just av den anledningen kan man inte dra en skarp gräns mellan vård och forskning, utan finns det minsta lilla misstanke att det här är något som är forskningsrelaterat eller kan komma att bli det så ska det etikprövas, säger Titti Mattsson, och pekar i likhet med Nils-Eric Sahlin på att syftet med en etikprövning är att skydda individen.

– Gör man då en alltför snäv tolkning av etikprövningslagen strider det mot hela grundtanken med lagstiftningen.

2. BORTOM GRÄNSEN – INNOVATIV VÅRD

Om det i viss mån går att debattera huruvida luftstrupsoperationerna på Karolinska utgjorde vård eller forskning, går det inte med bästa vilja att påstå att de var etablerad behandling – de var ju de första som någonsin gjordes. Den and­ra principiella frågan som fallet med de syntetiska luftstruparna väckt är därför vilket utrymme det finns för en läkare att ta till icke-etablerade metoder i en vårdsituation där alla alternativ är uttömda, något man skulle kunna kalla klinisk innovation.

– Jag tror att det finns ett sådant utrymme, och att det är nödvändigt att det finns. Men jag tror att det är mycket begränsat och att det går snabbt att gå från att pröva något i situationen för att man tror att det fungerar och innebär rimliga risker för patienten till att sätta igång och pröva om metoden är bättre än de som existerar idag. Då är det forskning, säger Nils-Eric Sahlin.

Det som komplicerar saken är att åtgärder som utförs inom vården och inte utgör forskning ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns inget generellt juridiskt utrymme för att frångå det kravet i exempelvis kritiska situationer, framhåller Ulrika Sandén, lektor i juridik vid Örebro universitet.

– Man har en skyldighet att utöva vården i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, annars bryter man mot patientsäkerhetslagen.

Frågan är vad det betyder för möjligheten att använda oprövade metoder i vården utan att det sker inom ramen för ett forskningsprojekt. Titti Mattsson bedömer att det i princip bara kan ske i rena nödsituationer.

– Det ska finnas evidens och beprövad erfarenhet för att utföra vård. Och forskar gör man ju för att man vill skapa evidens där det saknas. Därmed ligger det i saken att när du utför vårdinsatser där det inte finns evidens eller erfarenhet, ja då har du ett forskningselement.

Enligt Lotta Wendel, jurist vid Malmö högskola, finns dock inom vården en etablerad praxis att man får bedriva något man kan kalla för innovativ praktik.

– Det kan innebära att man, när man behandlar en svårt cancersjuk, väljer att pröva något oprövat när man uttömt alla etablerade behandlingar.

Det finns något enstaka rättsfall som ger visst stöd för detta, men Lotta Wendel säger att man juridiskt sett rör sig i en gråzon.

– Det är en rätt som läkarkåren har tagit sig som man anser ligger i den professionella rollen.

Möjligen var det detta gästprofessorn syftade på när han i samband med utredningen om forskningsfusk hänvisade till att operationerna utfördes som »compassionate use«*. Principen om compassionate use är dock enligt Nils-Eric Sahlin inte tillämpbar i det aktuella fallet, där patienterna visserligen hade allvarliga, till och med livshotande tillstånd, men var i tillräckligt gott skick för att exempelvis flyga reguljärt till Sverige.

– Som jag förstår den internationella diskussionen kring compassionate use är det något du gör i det absoluta slutskedet, kanske timmar eller någon dag innan patienten dör. Avsikten är inte att bygga upp ny kunskap, utan du tänker bara »om vi gör så här kanske vi kan rädda patientens liv«, säger Nils-Eric Sahlin och menar att det exempelvis inte varit rimligt att motivera de första hjärttransplantationerna utifrån compassionate use.

– Det är ren forskning. Man har en idé om att det går att byta hjärtan, och så försöker man en första gång och det fungerar inte, sedan försöker man en gång till och så börjar det fungera.

När Karolinska universitetssjukhuset (KS) i ett brev till Läkemedelsverket och IVO motiverade varför man inte sökte tillstånd för klinisk läkemedelsprövning och etiktillstånd inför operationerna använde man ett annat begrepp, »vitalindikation«. Det faktum att patienterna sannolikt skulle avlida utan behandling gjorde att frågan om de skulle få utföras gick från att vara en forskningsetisk till en medicinsk etisk fråga, menade sjukhuset.

Ulrika Sandén framhåller att vitalindikation inte är ett juridiskt begrepp.

– Jag uppfattar vitalindikation snarast som en fråga om prioritering, att man behöver ge livräddande hälso- och sjukvård till en patient. Men det finns inte några särskilda regler för hur en läkare får agera när någon är allvarligt sjuk eller till och med döende.

Inte heller läkemedelslagen har något undantag om det skulle handla om en sista utväg, säger Ann Marie Janson Lang.

– Man måste alltid ha skriftligt tillstånd i förväg.

Vad som däremot finns är en rättspraxis som säger att det kan vara okej för en läkare att i humanitetens namn använda alternativmedicinska metoder som en sista utväg när alla skolmedi­cinska metoder är uttömda. Förutsättningen är att det inte innebär någon risk för patienten och att det sker på patientens initiativ.

Huruvida denna »sista halmstråets princip« är tillämpbar även på experimentella metoder som utvecklats inom skolmedicinen och där initiativet kommer från läkaren har inte, vad Läkartidningen erfar, prövats rättsligt. Även om det aldrig går att på förhand säga säkert, är Jonas Widell själv tveksam till om IVO skulle godta det om man fick ett sådant ärende på sitt bord. 

– Om vårdgivaren själv kan definiera vad som är forskning och inte, och säga att »det här behövde vi inte söka tillstånd för, för det här betraktar vi inte som forskning utan nu åberopar vi sista halmstråets princip«, då kan man ju sätta regelverket ur spel. Och det är inte meningen att det är så man ska flytta fram positionerna inom skolmedicinen, utan det ska ske under ordnade former.

3. LAGLÖST LAND?

KS och KI har betonat att det trots att operationerna inte etikprövades – eftersom de inte ansågs vara forskning – fanns en »tydlig process« för etikbedömning. Processen har vid närmare granskning visat sig bestå av en kontakt med ordföranden för sjukhusets etikråd.

Detta sätter fingret på den tredje principiella frågan i det uppmärksammade fallet. Om man anser att det finns – och måste finnas – ett utrymme för innovativa grepp i vården utanför en forskningskontext, när och under vilka omständigheter får de då utföras? 

Att etikprövningslagen inte är tillämpbar får inte innebära att en döende patient är någon man kan beforska hur man vill, betonar Nils-Eric Sahlin, som menar att det måste finnas en struktur på sjukhusen för att hantera dessa frågor, så att besluten inte fattas av enskilda läkare eller läkarlag.

– Sådana beslut, som rymmer svåra etiska problem, ska inte fattas av personer från samma klinik, utan sjukvården måste se till att man har väl fungerande etiska råd, med en blandad kompetens och med av varandra oberoende individer, som kan diskutera den här typen av frågor.

Kan man inte säga att det är upp till individen och läkaren att bestämma? Vi har ju vår autonomi i vården.

– Autonomi är ett problematiskt begrepp. I en mening är vi autonoma om vi har en rimlig beslutsförmåga, och vissa är fullständigt beslutskompetenta även när de är döende. Men andra är det inte, och det vore oetiskt att tillåta att affekter och emotioner påverkar vårt beslutsfattande i sådan grad att vi i livets slutskede accepterar behandlingar som bara förvärrar och förlänger vårt lidande, trots att de har en osannolikt liten chans att lyckas.

Inte heller Ann Marie Janson Lang tycker att det vore rimligt att överlåta beslutet till patienten och läkaren.

– Vi ser när det gäller vissa av de här patienterna med svåra sjukdomar, där det inte finns andra läkemedel, att prövningarna stoppas i förtid därför att den effekt man hoppats på uteblir eller ibland till och med att grundsjukdomen blir sämre. Så det behövs mer än förhoppningen hos den enskilde läkaren, patienten eller tillverkaren för att driva utvecklingen mot nya läkemedel. Läkemedelslagen garanterar att det görs en oberoende granskning av risk–nytta­balansen av en myndighet med kunskap om läkemedel.

På Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg försöker man styra upp den kliniska innovationen så mycket som möjligt, berättar Lars Grip, FoUU-direktör, för Läkartidningen.

Betyder det att läkaren inte ska fatta besluten själv?

– Vi har inte formaliserat detta totalt, men vi är nog på väg att göra det, där metoder som man inte använt tidigare ska kommuniceras vad det än är, om inte annat för att få upp det på bordet och tydliggöra vad som pågår i verksamheten, säger Lars Grip, som ser flera skäl till en mer formaliserad process.

– Ett skäl är att vi vill att nya metoder ska bli vetenskapligt utprovade när de etableras, så att vi vet vilket värde de har för patienten. Det borde alltid vara självklart, men ibland ser man inte tillräckligt självkritiskt på vad man håller på med, säger Lars Grip och tar ett exempel från sin eget område, kardiologin.

– Jag har hållit på mycket med PCI under åren, och en del av den utvecklingen borde ha utvärderats vetenskapligt mer grundligt från början. Då hade vi haft betydligt mer kunskap mycket tidigare och det hade kommit patienterna bättre till godo.

Ett annat skäl för en mer formaliserad process är enligt Lars Grip att det kan minska risken för att eventuella behandlingsskador och komplikationer leder till ett minskat förtroende för vården. Dessutom kan man försäkra sig om att de etiska aspekterna blir belysta i samband med klinisk innovation på samma sätt som redan sker i regionen när man inför nya behandlingar i rutinsjukvården. 

– Där har vi en process för ordnat införande, där vi har etiker med som kompletterar den rent medicinska utredningen, säger Lars Grip.

Behovet av att styra upp processen kring klinisk innovation är också i fokus för en pågående utredning hos Statens medicinsk-etiska råd (Smer), som påskyndats av händelserna på Karo­linska.

– Vi kommer att komma med någon form av etiskt verktyg för hur man bör hantera de här situationerna, säger Kjell Asplund, ordförande för Smer.

Man kommer även att titta på om en sådan »mjuk« styrning kan behöva kompletteras med en lagändring.

– Att det finns så olika syn på detta från KI och från andra aktörer indikerar för mig i alla fall att det behövs någon form av översyn. Men exakt vilken lag man i så fall ska ändra och hur det ska göras, det är för tidigt att säga, säger Kjell Asplund. 

Titti Mattsson tycker att man även kan fundera på om tillsynen bör skärpas. Hon pekar på att CEPN i dag har ett begränsat mandat att följa upp etikprövningslagen. 

– Vi går ju mot att allt mer offentlig verksamhet kontrolleras genom tillsyn, men inte på detta område, och det är synd för det rör väldigt många männi­skor och det är en stor utsatthet, och det saknas också kunskap i vissa led.

Som vi inledde med att konstatera vore medicinsk utveckling inte möjlig om inte läkare, med patientens tillstånd, emellanåt gav sig ut i det okända, med de risker som det ofrånkomligen innebär.

Att se till att dessa risker hålls på en rimlig nivå skulle kunna vara en vinst med att styra upp den kliniska innovationen mer. Kan det också finnas en baksida? En risk att nyskapandet hämmas och man blir för feg?

– Ja, det måste man också ha i huvudet, säger Lars Grip. 

– Kirurgin hade exempelvis aldrig gått framåt om inte kirurgerna prövat sig fram hela tiden. Men handlar det om en helt ny princip, en helt ny behandling – även om det inte är en stor studie, utan bara rör genomförbarheten – måste det ändå föregås av en etisk analys, och det måste utföras på ett strukturerat sätt så att man lär. 

* Begreppet »compassionate use« har även en särskild användning på läkemedelsområdet, se ruta »Icke-godkända läkemedel ska ha tillstånd«.