Det var två problem man ville lösa med fastläkarreformen, förklarar Magne Nylenna. Han är professor i socialmedicin i Oslo och direktör för Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjensten, den norska motsvarigheten till SBU. Han har haft en rad tunga poster i sjukvårds-Norge: 2001, när fastläkarreformen genomfördes, var han chefredaktör för den norska motsvarigheten till Läkartidningen.
Det ena problemet, säger han, var rekryteringen:
– Precis som i Sverige hade vi svårt att rekrytera till allmänläkarkåren. Det har alltid varit en diskrepans mellan primärvården och specialistvården. Rekryteringen och den professionella statusen hos allmänläkarkåren var det ena problemet.
– Det andra problemet var kontinuiteten. Patienterna fick möta olika läkare vid sina besök.
Alla Läkartidningen har talat med beskriver problemen som skulle lösas på ungefär samma sätt. Att få bättre kontinuitet var viktigt av flera skäl, säger Kari Sollien, som är ordförande för Allmennlegeforeningen, Norges motsvarighet till Distriktsläkarföreningen:
– Det viktigaste var att förbättra patienternas tillgång till allmänläkare genom bättre rekrytering av läkare. Men det fanns också en oro för så kallad läkarshopping, säger hon. Man ville försvåra möjligheten att kunna gå till flera olika läkare för att få ut till exempel beroendeframkallande preparat eller sjukskrivningar.
Bristen på allmänläkare blev akut under 1990-talet, och »vid millennieskiftet hade norsk allmänmedicin fått en krisstämpel«, som situationen beskrivs i en utvärdering av fastläkarreformen från Norges forskningsråd.
För att få idéer om hur problemen skulle lösas reste norska delegationer ut i Europa och studerade hur andra länder hade organiserat sin primärvård. Oftast gick resorna till England, Holland eller Danmark, tre länder som man såg som förebilder. Dessa hade system som bygger på privatpraktiserande läkare som har avtal med myndigheterna, och alla invånare ska vara listade hos en sådan läkare.
I mitten av 1990-talet hade man fått fram ett förslag till en norsk modell, och den testades under tre år i fyra kommuner av olika karaktär. Social- och hälsodepartementet bedömde resultaten som i huvudsak positiva, och processen gick vidare mot ett beslut 2000.
I debatten var de flesta positiva till den nya modellen, men det fanns en oro hos en del allmänläkare. De såg allmänläkare som ett fritt yrke, och ville inte binda upp sig i avtal med kommunerna om olika skyldigheter.
– De var rädda för att mista sin autonomi, säger Kari Sollien. De var också kritiska mot att patientens valfrihet skulle begränsas något.
På hösten 2000 hölls en medlemsomröstning bland allmänläkarna. 64 procent av medlemmarna röstade, och av dem sa drygt 60 procent ja till fastläkarreformen. I dag är de flesta för reformen, säger Kari Sollien:
– I vårt landsråd har fastläkarreformen enhälligt stöd, och övervägande delen av allmänläkarna anser att den är ett stort framsteg. Men det finns fortfarande också kritiska röster som menar att det är för myndighetsstyrt.
I och med fastläkarreformen gick Norge över till ett system där primärvården sköts av enskilda privatpraktiserande läkare. De ganska många allmänläkare som tidigare varit kommunalt anställda gavs möjlighet att fortsätta med det, men de allra flesta valde att gå över till den privata sidan. I dag är cirka 95 procent av fastläkarna egenföretagare.
– Fastläkarordningen var en tydlig privatiseringsreform, säger Petter Brelin. Han är ordförande för Norsk forening for allmennmedisin, motsvarigheten till svenska SFAM, men arbetar fortfarande en dag i veckan som fastläkare i Halden.
Det var emellertid en privatisering på bestämda villkor. Det är bara enskilda privatpraktiserande läkare som får skriva kontrakt med kommunerna, inte stora vårdbolag. Medborgarna listar sig hos vilken fastläkare de vill, men har rätt att byta läkare två gånger om året. Och fastläkaren har ett ansvar för sina listade patienter.
Det handlade alltså om en privatisering inom tydliga ramar, uppsatta av staten. Ett av kraven är att fastläkaren ska ha en så kallad portvaktsfunktion. Detta innebär att patienten måste ha en remiss från sin fastläkare för att kunna gå till en specialist. Det här remisstvånget tycks ha relativt stort stöd.
– Det är ett väldigt bra system med klara regler för samarbetet, säger Petter Brelin.
– Patienten behöver inte leta upp en specialist själv, och fastläkaren är klar att ta över uppföljningen när specialisten bedömer att det är läge för det, säger han. Portvaktsrollen kan skapa bättre kontroll på resurserna och gynnar samarbete mellan olika delar av vården.
I Sverige går vi åt motsatt håll, med allt större möjligheter att välja specialister.
– Om man lägger för stor vikt vid att kunna välja är det inte säkert att man väljer rätt, säger Petter Brelin. Är man patient har man ofta inte kompetens att välja. Man vet inte alltid vilken specialist man ska gå till, och man kan också bli utsatt för massiva kommersiella krafter.
Det är kommunen som bestämmer hur många fastläkare som ska finnas och skriver avtal med dessa läkare. Förutom det vanliga arbetet med listade patienter kan avtalet innehålla en del andra arbetsuppgifter. Som att hjälpa till med den så kallade legevakten – ett slags akutmottagningar som drivs av kommunerna – eller att vara läkare på exempelvis skolor eller äldreboenden.
Ersättningen för fastläkarens vanliga verksamhet kommer från tre olika håll. Kommunen betalar ut en fast årlig summa för varje person som står på listan – förra året cirka 420 svenska kronor per person. Patienten betalar sin patientavgift. Och staten betalar ut olika rörliga ersättningar, dels för antal besök och dels för en rad olika åtgärder som ger extra ersättning, till exempel att ta bort ett födelsemärke.
Allt som allt är cirka 30 procent av läkarens ersättning fast och cirka 70 procent rörlig. Det är billigt för en kommun att skaffa en ny fastläkare, eftersom man inte behöver betala ersättning förrän läkaren fått ihop en lista.
Totalt sett tycks fastläkarordningen vara ett mycket kostnadseffektivt system. Enligt siffror från norska Statistisk sentralbyrå var kostnaden för fastläkarordningen under 2014 cirka 8,5 miljarder kronor. Det var bara 3,6 procent av totalkostnaden för sjukvård och omsorg det året.
Fastläkarreformens viktigaste syfte var att minska läkarbristen i primärvården. De senaste siffrorna från Helsedirektoratet tyder på att det har lyckats bra. Vid slutet av 2014 fanns det 4 512 fastläkare i Norge – en ökning med 851 läkare, eller 23 procent, jämfört med situationen strax före reformen.
Den snabbaste ökningen skedde under de första åren efter reformen. Därefter har ökningen stabiliserats till att gå i takt med befolkningstillväxten.
Före reformen var 67 procent av alla norrmän listade hos en allmänläkare. I dag är täckningen nästan hundra procent. En genomsnittlig fastläkare 2014 hade en lista med 1 124 namn.
Detta är siffror som man i Sverige bara kan drömma om. I Sverige, som har nästan dubbelt så många invånare som Norge, arbetar cirka 4 800 allmänläkare på vårdcentralerna. Det visar en kartläggning som Läkarförbundet gjorde för ett par år sedan (se LT nr 11/2013).
Siffrorna är inte helt jämförbara, men skillnaden i storleksordning är tydlig, liksom skillnaden i antal patienter. En genomsnittlig svensk primärvårdsläkare har cirka 1 950 personer på sin lista – drygt 70 procent fler än vad en norsk fastläkare har.
Genom att öka läkartätheten har fastläkarreformen också kortat väntetiderna till sjukvården och ökat tillgängligheten. Alla problem är dock inte lösta. I de glesbefolkade kommunerna i norr kan det vara svårt att få ihop underlag för en läkarmottagning.
I mycket små kommuner löser man det med att fastläkaren får ett tillskott, så att intäkterna motsvarar en lista på 1 200 personer. I andra kommuner testar man andra metoder för stöd till fastläkarna. Men faktum kvarstår: läkare stannar kortare tid i glesbygd än i Oslo eller Bergen.
Ett annat problem är att man inte behöver vara specialist i allmänmedicin, eller ha specialiserat sig överhuvudtaget, för att bli fastläkare. I dag är det bara drygt hälften av fastläkarna som är specialister i allmänmedicin. Ett förslag om obligatorisk specialistutbildning är på gång, men det kommer att ta tid innan det har slagit igenom.
Alla Läkartidningen har talat med ser dock fastläkarreformen som helhet som en framgång. Professor Magne Nylenna säger att den löste de problem den skapats för att lösa:
– Den har ökat rekryteringen, stabiliteten och kvaliteten på allmänläkarna, tror vi. Och den har stärkt patientmakten och kontinuiteten. När en patient på en lista kontaktar sin läkare, har han eller hon rätt att få hjälp inom överskådlig tid.
Flera aktuella rapporter bekräftar den positiva bilden. I en granskning av Norges sjukvård från 2014 beskriver det internationella expertorganet OECD införandet av fastläkarordningen som en »succé« och citerar en användarundersökning som visar att fastläkarna är den näst mest populära offentliga tjänsten i Norge – efter folkbiblioteken.
I en undersökning från stiftelsen Commonwealth Fund 2015 ställde man frågor om sjukvården till allmänläkare i tio länder. 68 procent av de norska allmänläkarna var i huvudsak positiva till sitt lands sjukvårdssystem, vilket var den högsta siffran i studien. De svenska allmänläkarna placerade sig näst sist, före USA, med endast 19 procent positiva.
Även på frågan hur man trivs med arbetet som läkare hamnar de norska allmänläkarna i topp, även om skillnaderna mot exempelvis Sverige här är mindre.
Petter Brelin från Norsk forening for allmennmedisin ställer frågan varför både patienter och läkare är så nöjda med fastläkarreformen. Det finns flera skäl, men han tror att det viktigaste är kontinuiteten. Det norska systemet innebär att listansvaret är knutet till en läkare. Inte till ett stort bolag, eller kommunen, eller en stor organisation, utan just till en läkare, säger han:
– Det finns forskning som visar att när patienten blir en person för läkaren, och läkaren blir en person för patienten, så uppstår något av värde för patienten. Den genomsnittliga tiden på en läkares lista är i dag sex år. Det är mycket. Det betyder att patienten och läkaren lär känna varandra ganska bra.
– Den personliga relationen, i en medicinsk och professionell kontext, tror jag är det bästa draget i fastläkarordningen. Det är detta som gör att folk värdesätter den.
Vad kommer att hända med fastläkarsystemet i framtiden? I maj förra året lade regeringen fram ett dokument för Stortinget som skakade om de norska allmänläkarna. Dokumentet, en så kallad stortingsmelding, handlade om framtidens primärvård.
Där står mycket om teamarbete och samverkan med andra yrkesgrupper som sjuksköterskor och psykologer, men inte så mycket om fastläkarordningen. Var det så att regeringen ville bryta upp fastläkarsystemet?
– Vi lurade på det, säger Petter Brelin. Men efter att vi diskuterat med politikerna stod det klart att fastläkarordningen inte kommer att rubbas. Mitt intryck är att alla politiker står fast vid systemet, men att man har lite olika uppfattningar om hur det ska utvecklas.
Svein Lie började sin yrkeskarriär som distriktsläkare på Lofoten. I dag är han divisionsdirektör för primärvården på Helsedirektoratet, den norska motsvarigheten till Socialstyrelsen.
Han säger att det behövs mer teamarbete, speciellt för gamla som vårdas i hemmet och för patienter med komplexa problem. Att läkare tar hjälp av andra yrkesgrupper kan göra vården bättre, hävdar han:
– Om du till exempel har en patient med diabetes, kan du samarbeta med en dietist som ger kostråd och en fysioterapeut som ger råd om fysisk aktivitet. Då kan du koncentrera dig mer på själva läkarjobbet, samtidigt som man höjer kvaliteten på vården.
Under många år har oljan gjort Norge rikt, men nu tvingar sjunkande oljepriser fram besparingar. Det är dock inte tal om att skära ner antalet läkartjänster, säger Svein Lie:
– Vi får en äldre befolkning och fler uppgifter som ska lösas utanför institutionerna. Så jag ser ingen grund att frukta att det blir färre läkarplatser.
Det låga oljepriset innebär också att det inte är läge nu för stora eller kostsamma reformer. Detta gäller även primärvården. Så vad händer med förslagen i stortingsmeldingen?
Ungefär samtidigt som Läkartidningen träffar Svein Lie kom ett första svar, i form av ett regeringsuppdrag till Helsedirektoratet. Direktoratet ska på olika sätt förbereda professionella diskussionsmöten mellan olika yrkesgrupper i kommunerna. Själva mötena kan börja tidigast nästa år.
Det är knappast någon systemförändring.
Läs även:
Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren: »Bevisligen har Norge lyckats«
