Jag saknar ett helhetsperspektiv i den omorganisation som nu ska genomföras. Risken är att vi tappar en generation kirurger när utvecklingen går mot mer av produktionskirurgi. I förlängningen hotar det akutverksamheten på mindre sjukhus. Det säger Anders Ramsing, specialist i kirurgi och urologi vid Värnamo sjukhus.
I flera år har frågan om regionövergripande kirurgi diskuterats inom Region Jönköpings län. Efter två utredningar togs beslutet i februari att en gemensam klinik bildas den 1 januari 2017 för regionens kirurgi vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, Höglandssjukhuset i Eksjö och Värnamo sjukhus.
– Det är en oerhört svår fråga, och jag är själv kluven till den nya storkliniken. Fördelar med att jobba mer likvärdigt och att samverka mer ska vägas mot att det kan bli svårare att locka läkare till Eksjö och Värnamo, säger Bengt Hultberg, ordförande i Jönköpings läns läkarförening, och tillägger:
– I viss mån märks det redan, exempelvis har det inte gått att rekrytera radiologer till Värnamo sedan röntgen blev en klinik för hela regionen.
När Läkartidningen besöker Värnamo slås vi snarare av framtidstro än missmod. Men samtidigt finns en oro över framtiden.
Anders Ramsing visar runt i lokalerna med sin 70-talstypiska arkitektur. På området byggs nya operationslokaler och i lokalpressen jublas det över att Värnamo dragit vinstlotten i Sverigeförhandlingen och föreslås få en järnvägsstation på den planerade höghastighetsbanan Stockholm–Malmö.
– Vi tror inte att divisioneringen av kirurgi är slutet för sjukhuset. Men vi är bekymrade över att arbetsgivaren inte ser följderna av att sjukhusen tappar en del av sin kompetens, säger Anders Ramsing.
– Titta på hur det gått för andra landsting och regioner som bildat gemensamma storkliniker. I många fall slutar det med en stängning av kirurgiska akutmottagningar, fortsätter han och visar en lista med 12 orter enbart i Sydsverige som gått i den riktningen.
Med ett förhållandevis befolkningsrikt upptagningsområde – 85 000 invånare – är Värnamo långtifrån det mest sårbara sjukhuset vad gäller kompetensförsörjning.
– Vi är faktiskt ett av Sveriges större länsdelssjukhus, och enligt den norska klassificeringen hade vi räknats som ett stort akutsjukhus, säger Anders Ramsing med ett leende.
Att dela upp ingrepp mellan olika sjukhus får konsekvenser för möjligheterna att rekrytera kirurger, menar Anders Ramsing.
Inom regionen har Ryhov fått helhetsansvar för bland annat bröst- och rektalcancerkirurgi, medan gallkirurgi utförs i Eksjö och Värnamo.
Enligt Anders Ramsing har det de senaste åren varit svårare att rekrytera underläkare till följd av de signaler som arbetsgivaren skickar. Han säger att många yngre kollegor har funderingar kring att utbildningen inte kan ske på ett sjukhus och känner oro för att i framtiden inte få tillräckligt intressanta arbetsuppgifter.
– Vi har också tappat flera specialister till andra arbetsgivare på grund av att man inte ser möjligheter till fortsatt kirurgisk utveckling. På kort sikt är detta största hotet mot vår jourverksamhet. I viss mån har vi kunnat kompensera det genom utlandsrekrytering, men jag är rädd för att vi håller på att tappa en generation allmänkirurger, säger Anders Ramsing, som var chef för kirurgkliniken fram till 2012.
I fikarummet träffar vi ST-läkaren Ida Höglund, som återvänt till sina hemtrakter i västra Småland efter utbildning i Umeå. ST-läkarna omfattas inte av färdtidsersättningen när de nu behöver åka mellan tre sjukhus för att få en komplett utbildning.
– Jag hade förmodligen inte sökt ST inom Region Jönköping om jag hade vetat att det skulle bli så mycket pendlande för att bli klar med utbildningen. Alla ST-läkare i länet tvingas nu pendla, ofta två timmar per dag, i minst ett år av utbildningen, och givetvis kommer det att leda till sämre möjligheter att rekrytera, säger Ida Höglund.
Två olika utredningar har banat väg för den regionövergripande kirurgkliniken i Jönköping. Anders Ramsing är kritisk till att utredningarna inte gett en allsidig bild av hur medarbetarna i olika delar av verksamheten upplever förändringarna.
Hans kollega Thomas Kjellin, kirurg i Värnamo, håller med.
– Vi tycker att det skapat en rad problem, som att ST-läkare tvingas åka mellan sjukhus och att alla sjukhus, även Ryhov, kan få problem med sin akuta kirurgi när den elektiva delen blir så uppdelad, säger Thomas Kjellin.
Anders Ramsing är dock inte generellt kritisk till länskliniker. För en del områden, som urologi, ser han en del fördelar, men för större områden som kirurgi blir det mer komplicerat.
– Regionen vill gärna lyfta fram det som en patientcentrerad organisation, men i mina ögon blir det mer organisationscentrerat. Samarbetet mellan olika kliniker försvåras, lokala mellanchefer hamnar i en besvärlig situation och patienterna får resa längre för att få specialistvård.
Kan det inte vara värt det om kvaliteten blir bättre?
– Ja, men blir den det då? Jag ifrågasätter det, säger Anders Ramsing.
Han pekar till exempel på SBU:s utredning »Volym och resultat« från 2011, som bland annat kom fram till att merparten av de studier som finns, ofta amerikanska, är svåra att överföra till svenska förhållanden.
Jönköpings läns läkarförening genomförde i höstas en enkät som visade på splittring bland medlemmarna i frågan om en storklinik för kirurgi. En majoritet av sjukhusläkarna vid Ryhov var positiva, i Eksjö var meningarna delade och i Värnamo var läkargruppen negativ.
– Det visar hur svår frågan är, och vi har inte motsatt oss arbetsgivarens förslag, men fått det noterat i protokollet att det finns en oenighet bland läkarna i regionen, säger Bengt Hultberg och tillägger:
– För oss blir det viktigt att följa upp hur förändringarna slår, och det vet vi kanske inte förrän om några år.
Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande, efterlyser en bättre helhetsplanering från arbetsgivarna där kvalitet i verksamheten, utbildning och forskning beaktas.
– Det är svårt att slå fast en optimal helhetslösning som kan fungera överallt i landet. De lokala förutsättningarna är olika. Behovet av att organisera kirurgin så att varje läkare får en tillräckligt stor volym av ett ingrepp är viktigt. På vissa håll faller det sig naturligt att centralisera verksamheten, säger Heidi Stensmyren.
Hon menar dock att detta inte alltid talar för att bygga upp stora enheter, eftersom antalet ingrepp per läkare kan vara mindre där beroende på att det finns fler som opererar.
– Förändringar måste också vägas mot att det kan få negativa konsekvenser för kompetensförsörjning och akutverksamhet vid mindre sjukhus, säger Heidi Stensmyren och tillägger:
– Dessutom är det viktigt att arbetsgivaren ser till så att ST-läkare inte hamnar i kläm och får orimliga villkor.
Ann-Marie Schaffrath, sjukvårdsdirektör för verksamhetsområde kirurgisk vård i Region Jönköpings län, framhåller att noggranna förberedelser har gjorts inför övergången till regionövergripande klinik och att tre akutsjukhus ska behållas. Hon pekar på att många andra landsting och regioner redan gått i riktning mot subspecialisering och att det finns positiva erfarenheter från andra kliniker inom regionen som slagits ihop, som urologi.
– Det är en viktig reform för att garantera en jämlik vård i hela länet. Även om vi i praktiken redan försöker jobba som en klinik krävs en gemensam ledning och styrning för att nå bästa medicinska resultat, säger Ann-Marie Schaffrath.
Hon tycker att den operationsomfördelning som genomförts gett effekt genom bland annat förbättrade resultat inom rektalcancerkirurgi.
Ser du någon motsättning mellan subspecialisering och att värna akutsjukvården på mindre sjukhus?
– Det är en balansakt. Jag kan förstå oron över att man upplever att verksamhet dras till Jönköping. Samtidigt är det så att de mindre sjukhusen redan i dag har svårt att bemanna jourlinjer.
– En modern organisation för kirurgi måste nog bygga på kompletterande enheter av det slag som vi bygger upp. Det måste finnas en attraktion i att arbeta på de mindre sjukhusen. Som man säger från kirurgins ledning på Höglandssjukhuset: det gäller att göra det vanliga ovanligt bra, säger Ann-Marie Schaffrath.
Västernorrlands modell döms ut av läkarförening
Splittrad verksamhet och frånvarande chefer som leder till frustrerade och desillusionerade medarbetare. Ångermanlands läkarförenings dom är hård över den modell med länskliniker som infördes inom Landstinget Västernorrland förra året.
– En av de mest allvarliga konsekvenserna är att organisationen bygger upp barriärer mellan olika kliniker på samma sjukhus. Det bryter sönder det goda samarbete som alltid funnits på sjukhus som Örnsköldsvik och Sollefteå, säger Lars Rocksén, vice ordförande i Ångermanlands läkarförening.
Hur då?
– Tidigare fanns högre chef på samma sjukhus. Problem som dök upp gick snabbt att lösa. Nu sitter cheferna någon annanstans, ofta i Sundsvall, och är per automatik alltid frånvarande på två av de tre sjukhusen. Vi kan se att utredningar inte görs fullt ut på en klinik eftersom patienten ändå ska vidare. Både patienter och läkare kommer i kläm. Vi är också mycket bekymrade över att undercheferna får en omöjlig situation med uppdraget att få verksamheten att fungera utan att ha budget- och beslutsmandat, säger Lars Rocksén.
Han pekar också på att organisationen försvårar nya samarbeten, som det som varit aktuellt i Ådalen (Sollefteå–Kramfors) med en sammanhållen vårdkedja mellan landsting och kommuner.
– Vi jobbar för att få till ett nytt samverkansavtal med arbetsgivaren inom ramen för nuvarande organisation, men är tydliga med att det krävs en plattare och mer decentraliserad organisation för att klara sjukhusvården i Ångermanland. Inte minst när det gäller kompetensförsörjning, säger Lars Rocksén.
Beslutet om länskliniker togs i bred politisk enighet i Västernorrland, men Vänsterpartiet, som nyligen lämnade den rödgröna landstingsmajoriteten, är numera emot modellen.
– Vi fick det presenterat som att förändringen skulle lösa problemet med ökade kostnader för utomlänsvård. Nu känner vi oss förda bakom ljuset. Det har blivit en väldig snedvridning av organisationen med många chefer som verkar fotbojade vid Sundsvalls sjukhus, och det skapar irritation, säger partiets gruppledare Lars-Gunnar Hultin.
Ewa Back i den socialdemokratiska landstingsledningen försvarar omorganisationen:
– Om vi menar allvar med en jämlik vård över hela länet, både när det gäller behandlingsmetoder och kötider, så krävs den organisation som vi nu har infört. Jag tycker också att vi som politiker kommit närmare verksamheten i den nya organisationen genom studiebesök och de presentationer vi får från länsklinikcheferna.
