»Vi måste vara förberedda för det okända«

Varje vardagsförmiddag vid samma tid samlas ett antal medarbetare vid Folkhälsomyndigheten till det så kal-lade elvamötet. Där går man igenom vad som hänt det senaste dygnet i världen när det gäller smittsamma sjukdomar. Har det varit ett utbrott någonstans? Var kommer det ifrån? Är det något som behöver göras?

På senare tid har zika-viruset ofta stått på dagordningen, med utbrottet i Sydamerika och kopplingen till fosterskador. I slutet av maj skrev 150 medicinska experter ett öppet brev till Världshälsoorganisationen (WHO) och krävde att OS i Rio i sommar skulle ställas in på grund av zika-smittan.

WHO avvisade kravet, och Johan Carlson håller med:

– Zika är ett virus vi känt till i många år. Det nya är att man sett en kraftig potential för fosterskador. Väldigt mycket handlar om riskutsatthet, fattigdom, myggbekämpning. Det är som med malaria: det är de utsatta, de som inte kan skydda sig som drabbas – inte vi, i någon större utsträckning, säger Johan Carlson.

Han fortsätter:

– Med andra ord: att hjälpa de drabbade länderna att hantera utbrottet är bättre än att stoppa OS. Vi får under alla omständigheter en spridning av zika-virus till de områden där det finns en naturlig möjlighet för spridning. Den myggsort som sprider zika finns däremot inte i Sverige.

Folkhälsomyndigheten skapades den 1 januari 2014 genom en sammanslagning av två myndigheter: Smittskyddsinstitutet, som låg i Solna och hade cirka 400 anställda, och Folkhälsoinstitutet i Östersund med cirka 125 anställda – alla relativt nyrekryterade, eftersom nästan hela den gamla personalen hoppat av när myndigheten flyttade dit från Stockholm åtta år tidigare. Man tog också över några delar av Socialstyrelsen som arbetade med smittskydd och folkhälsofrågor.

I dag kan Johan Carlson konstatera att sammanslagningen har gått bra. Myndigheten har bantat något, till cirka 500 anställda, och den är kvar i både Solna och Östersund. Men man har sett till så att inte vissa frågor sköts på det ena stället och vissa på det andra, säger han:

– Alla avdelningar utom laboratoriet har medarbetare på båda ställen. Det har varit framgångsrikt för att få ihop tänkandet, även om det är jobbigt med mycket resande.

Skulle det inte vara enklare om allt flyttades ner hit till Solna?

– Rent administrativt skulle det kanske vara enklare. Men nu hade vi ett drygt hundratal duktiga medarbetare i Östersund. Dessutom finns det en poäng med att ha en annan utsiktspunkt, att titta ut över omvärlden från ett annat ställe än Stockholm. Stockholm är ganska extremt på många sätt.

Johan Carlson växte upp i Sandviken och läste medicin i Uppsala. Han valde att specialisera sig på infektionssjukdomar, efter att flera resor till Asien under studentåren väckt hans intresse för tropikmedicin (det var på 1970-talet, långt innan svenskar började resa till Thailand i stor skala).

1993 disputerade han på en avhandling om malaria.

– Malaria är väldigt spännande. Det är både medicin, sociologi och det u-landsmedicinska perspektivet. Sjukdomen sprids ju med myggor och en parasit. Men hur man lever och hur man skyddar sig är väldigt viktigt när det gäller spridningen, säger Johan Carlson.

Det synsättet kan man överföra till andra smittsamma sjukdomar, anser han. På 1970- och 1980-talen såg man bara ett virus, en bakterie, en smitta. Sedan kom hiv-epidemin:

–Hiv-epidemin innebar en brytpunkt. Man började tänka på hur livsstilsfrågor och beteende hänger ihop med spridningen. Plötsligt diskuterades den medicinska etiken på ett annat sätt.

Enligt Johan Carlson ledde epidemin av hiv även till att patienter behandlades på ett annat sätt.

– Hiv kom att medföra en uppstramning av sekretessfrågorna, patientens delaktighet och möjligheten att säga nej till vissa saker. Det gav en skjuts åt den allmänna medicinska etiken, säger han.

Vid mitten av 1990-talet lämnade Johan Carlson det kliniska arbetet, och har sedan dess varvat olika chefsposter på Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsen – förutom två år hos EU-kommissionen i Luxemburg. 2009 blev han generaldirektör för Smittskyddsinstitutet och fick från den befattningen i uppdrag att leda sammanslagningen med Folkhälsoinstitutet.

Smittskyddsinstitutets uppgift var att övervaka smittsamma sjukdomar, medan Folkhälsoinstitutet ägnade sig åt sådana frågor som att bekämpa rökning, alkoholmissbruk och fetma. Vid första påseendet är det svårt att se sambanden, men frågorna har mer gemensamt än man kan tro, säger Johan Carlson:

– Många frågor ligger väldigt nära varandra. Vi jobbar med frågor inom smittskyddet som tangerar andra folkhälsofrågor, till exempel i vaccinationsprogrammet.

– Frågorna är inte heller så olikartade. Man kan tycka att det är helt annorlunda att jobba med hiv än med alkohol, men så är det inte riktigt. Det finns preventionsprogram, det finns en frivilligsektor, det finns riskgrupper, det finns verktyg man kan använda sig av. Där har man nytta av att lära av varandra.

Det finns förstås också olikheter, betonar han. Smittskyddsarbetet har av tradition varit mycket biologiskt och mikrobiologiskt, medan det bredare folkhälsoarbetet byggt mycket på sociologi och samhällsmedicin. Även där har man nytta av att pröva nya perspektiv, säger han:

– Jämlik hälsa är till exempel ett perspektiv man bara har i mycket begränsad omfattning på smittskyddsfrågorna. Där har man varit mer individinriktad. »Gör inte så här! Om du gör det drabbas du av en sjukdom!« 

– I väldigt liten utsträckning har man frågat, till exempel, vad det finns för bakgrundsfaktorer som gör att man har spridning av klamydia i vissa grupper. Finns det socioekonomiska eller andra skillnader?

Mycket förenklat kan man dela upp Folkhälsomyndighetens verksamhet i två delar: smittsamma sjukdomar, ungefär det som gamla Smittskyddsinstitutet sysslade med, och icke smittsamma sjukdomar och tillstånd, som var gamla Folkhälsoinstitutets område.

Vid starten uppskattar Johan Carlson att 75 procent av de anställda arbetade med smittsamma sjukdomar, och 25 procent med icke smittsamma. I dag är proportionerna snarare 60–40. Att det fortfarande är fler som arbetar med de smittsamma sjukdomarna beror inte på att dessa skulle ha större betydelse för folkhälsan, säger han, utan på att myndigheten har ett större statligt uppdrag på smittskyddsområdet.

Varje år ger Folkhälsomyndigheten ut en rapport om folkhälsoläget i Sverige. Den senaste, »Folkhälsan i Sverige 2016«, kom i våras. Sammanfattningsvis säger den att folkhälsan i Sverige är ganska bra, men att det finns stora klyftor som på vissa områden till och med ökar.

– Ja, vi har en god folkhälsa i Sverige, säger Johan Carlson. Vi har en stadigt ökande livslängd och sjunkande dödlighetstal i de stora folksjukdomarna. Men vissa grupper hänger inte med i ökningen. Det gäller främst lågutbildade kvinnor.

Skillnaderna visar sig tydligt om man ser på rökning, som är en stark enskild riskfaktor för bland annat hjärt–kärlsjukdomar och cancer. Totalt sett har rökningen minskat stadigt de senaste årtiondena i Sverige, och år 2015 var det bara 11 procent av kvinnorna och 9 procent av männen som rökte dagligen. Men ser man bara på de lågutbildade kvinnorna, så var andelen dagligrökare bland dem nästan tre gånger så stor som bland kvinnor med högre utbildning.

Kan man minska rökningen några procentenheter till, och lyckas nå socioekonomiskt eftersatta grupper, skulle det betyda mycket för folkhälsan, fastslår Johan Carlson. Han pekar på utredningsförslag om rökförbud utomhus och om exponeringsförbud, alltså att man inte får visa cigarrettpaket. England, Australien och Nya Zeeland har gått före och redan infört neutrala förpackningar. Så det finns en rad åtgärder att ta till om man vill trycka ner rökningen ytterligare, säger han.

Och det skulle speciellt gynna de lågutbildade kvinnorna?

– Ja, det gynnar människor med låg utbildning, för de röker mycket mer. Det är kanske en bättre framgångsväg än enbart upplysning. Upplysning har en tendens att fånga intresset främst hos dem som redan vet och kan och har möjligheter.

Det finns en stark rörelse som kräver att Sverige ska besluta att avveckla rökningen till år 2025; i praktiken innebär det att man vill ha ner rökningen till under 5 procent av befolkningen till detta år. Rörelsen kallas »Tobacco Endgame«, och några andra länder har redan fattat liknande beslut.

Johan Carlson vill inte ta ställning till själva kravet. Det är en politisk fråga, säger han.

– Men det är klart att tobaken inte har någon plats i ett framtida hållbart samhälle.

Är det realistiskt att avveckla rökningen till 2025?

– Ja, det tror jag, i ett land som ligger på 10 procent i dag. Men jag tycker att vi måste klara det utan att jaga enskilda individer. Vi ska på alla sätt uppmuntra folk att sluta röka, och framför allt uppmuntra ungdomar att inte börja.

För två år sedan antog Läkarförbundet för första gången ett omfattande folkhälsopoliskt program (se LT nr 27–28/2014). Läkarförbundet ställer sig bakom kravet på ett rökfritt Sverige till 2025 och behandlar också frågor som alkohol, kost och fysisk aktivitet.

– Det är alldeles utmärkt att Läkarförbundet tar tag i de här frågorna, säger Johan Carlson. När jag läste medicin var de här frågorna väldigt frånvarande, och även under större delen av mitt yrkesliv i kliniken var det förebyggande arbetet inget man sysslade organiserat med.

– Vi kan inte skapa en framtid för sjukvården utan att jobba med folkhälsopolitiken. Det går inte att bygga bort sjukdomarna genom att öka utbudet av sjukvård. Den enda realistiska möjligheten är att jobba ännu mer förebyggande.

En form av folkhälsoarbete som varit kontroversiell inom läkarkåren är hälsosamtalen, alltså att läkaren ger råd om tobak, alkohol, matvanor och fysisk aktivitet. En del läkare tycker att hälsosamtalen tar för mycket tid från själva sjukvården.

Johan Carlson har inga synpunkter på vad enskilda läkare har tid med. Men det är viktigt att landstinget eller regionen tar ett helhetsgrepp över både preventionen och behandlingen, säger han:

– Det är närmast självklart att man måste arbeta förebyggande, även i det enskilda fallet. Allt annat skulle kännas orimligt. Det kan inte vara rimligt att man har en rökare som kommer in med angina pectoris och luftrörsbesvär, och att man från vårdens sida inte bryr sig om tobaken. Att säga att man inte har tid med det skulle kännas väldigt konstigt.

Går det att rangordna de olika folkhälsofrågorna? På frågan vad som är det största folkhälsoproblemet i Sverige i dag ger Johan Carlson två svar: den psykiska ohälsan som ökar nu, speciellt bland yngre kvinnor, och övervikt och för lite fysisk aktivitet. Sverige ligger inte sämre till än många andra länder, men det är ett potentiellt stort problem i hela västvärlden.

Bland smittskyddsfrågorna ser han antibiotikaresistens som det största hotet. Det gäller också att hålla hög beredskap mot nya epidemier av influensa – och mot epidemier av sjukdomar vi inte känner till i dag:

– Beredskapen måste inriktas på att det dyker upp saker och ting som är oförutsedda. När jag läste infektionssjukdomar för 35 år sedan var det väldigt lite av det vi i dag jobbar med som fanns beskrivet eller identifierat som stora problem. Hiv fanns inte beskrivet, eller hepatit C-problemet, eller kampylobakter. Många av de tropiska virussjukdomarna identifierades senare, eller visade sig vara mer aggressiva än man först trott.

– Därför behöver vi ha robusta resurser för att titta på oklara symtombilder. Vi behöver ha resurser för provtagning, och kunna lägga pussel med hjälp av duktiga epidemiologer. Vi har all anledning att vara förberedda för det okända.