Birgir Jakobsson var sjukhusdirektör från 2007 till våren 2014. Sedan den 1 januari 2015 är han hälsodirektör, »landläkare«, på Islands hälsodirektorat som ansvarar för all form av tillsyn över den isländska sjukvården och har en rådgivande funktion i förhållande till regeringen i folkhälso-, smittskydds- och sjukvårdsfrågor.

Läkartidningen träffade honom i Reykjavik den 2 september i samband med en konferens, två dagar efter att utredaren Kjell Asplund hållit sin webbsända presskonferens om rapporten »Fallet Macchiarini – utredning av verksamheten med transplantationer av syntetiska luftstrupar vid Karolinska universitetssjukhuset«. Birgir Jakobsson hade inte läst rapporten, i vilken han förekommer som »tidigare sjukhusdirektören«, men han hade sett presskonferensen på nätet.

– Det var ingen överraskning. Det var naturligtvis allvarlig kritik mot sjukhuset men inlindad i ett trevligt framförande. Jag tycker att det är bra gjort att de som utomstående fått en såpass bra bild, även om inte allt kom fram.

Vad saknade du?

– Det var naturligtvis rätt lite fokus på KI-delen – på presskonferensen – hur Macchiarini kom till sjukhuset, om KI:s intensiva påtryckningar i det här ärendet – under hela tiden egentligen.

I rapporten framträder det tydligt att påtryckningarna från Karolinska institutet (KI) varit starka, men sjukhuset får också kritik för att inte ha varit tillräckligt självständigt, till exempel i rekryteringsprocessen.

Vad var det för påtryckningar?

– Det här var en fråga som drevs väldigt hårt av den yttersta KI-ledningen. Anställningen av Macchiarini på sjukhuset var närmast en administrativ sak. Från sjukhusets sida – rätt eller fel – så brukar man inte ifrågasätta när KI vill anställa en forskare på klinisk tjänst. Anställningspappret, det skriver rektor och sjukhusdirektören på. Men att han över huvud taget kom, det var för att profilera sjukhuset åt ett håll som vi inte hade diskuterat i sjukhusledningen eller i de samarbetsmöten som vi hade haft med KI. KI och ledningen på en viss klinik på sjukhuset (läs ÖNH, red anm) tog initiativ till att rekrytera honom för att skapa något som kallades för »Luftvägscentrum«, och vi hade aldrig diskuterat det.

Det var en satsning som, enligt Birgir Jakobsson, alltså inte var förankrad hos honom.

– Vi hade ju kämpat hårt för att behålla hjärttransplantationer på sjukhuset, men vi förlorade den kampen i rikssjukvården, och hjärttransplantationer flyttades till Göteborg och Lund. Lungtransplantationer var ju inte aktuella heller.

År 2010 hade Karolinska universitetssjukhuset fått avslag från Socialstyrelsen på sin ansökan om att få utföra bland annat hjärttransplantationer, som räknas som tillståndskrävande rikssjukvård.

– Det beslutet hade jag egentligen committat mig till att följa och sagt att vi satsar på andra saker – stamcellstransplantationer, benmärg och immunologi ... det var massa saker – men det fanns de som aldrig glömde bort detta och ville få tillbaka den här glamourösa verksamheten till Karolinska, på gott eller ont. Och jag vet det, eftersom jag hörde diskussionerna hos vissa på sjukhuset.

Samma år som avslaget från Socialstyrelsen kom, 2011, anställdes Paolo Macchiarini på sjukhuset.

– Det fanns en dröm i och med Macchiarini om att Karolinska skulle återfå dessa verksamheter och lungtransplantationer och luftvägstransplantationer – så det fanns plötsligt den typen av svängning från KI-delen som kom som en total överraskning för mig och som jag faktiskt opponerade mig emot.

Redan samma år, 2011, gjordes de två första operationerna med konstgjord luftstrupe på Karolinska universitetssjukhuset. Den första operationen på sjukhuset beskrevs som en succé. Ett pressmeddelande från KI skickades ut i juli 2011 med rubriken »Första lyckade transplantationen av en konstgjord luftstrupe«. Dagens Nyheter beskrev operationen i Huddinge som »världens hittills mest avancerade exempel på mänskliga reservdelar«. Senare samma år, i november 2011, publicerades Paolo Macchiarinis rapport i The Lancet där utfallet efter fem månader för patient 1 beskrevs. Enligt artikeln hade patienten »inga större komplikationer« och i den konstgjorda strupen fanns »frisk slemhinna«.

Jag deltog aldrig i den dansen runt guldkalven. Men det blev en enorm sensation och i den här glamouren kring operationsresultatet av den första patienten så opererades de andra två. De kom inom ett år tror jag efter första patienten, och då hävdades det från ansvariga att det här hade gått bra. Jag blev ju inte involverad över huvud taget i de andra två patienterna, men som jag uppfattade det fanns ingen anledning att ifrågasätta det, eftersom det andra påstods ha gått bra.

I mars 2012 avled patient 2. I augusti 2012 opererades patient 3, utan föregående konferens. Under 2012 någon gång säger sig Birgir Jakobsson också minnas ett möte med dåvarande KI-rektorn Harriet Wallberg där hon »skällde ut« honom »för att vara motståndare till Macchiarini-rekryteringen och hans verksamhet.«

– De tyckte väl inte att jag var så fascinerad över de här operationerna och hela hans verksamhet. Macchiarini – även om han är en briljant kirurg – var en problematisk person. Han var aldrig på sjukhuset, han tog inte hand om komplikationer hos sina egna patienter, det fick andra doktorer göra. Och jag fick ju information om dessa saker egentligen ganska informellt, därför att jag hade jobbat länge på sjukhuset, så jag fick sporadisk information vid sidan av, men det var inte förrän 2013 som jag fattade beslutet om att man inte fick förlänga hans anställning.

I juli 2013 opererades patient 3 för andra gången, efter allvarliga komplikationer av den första transplantationen ett år tidigare. Officiellt sett, bland annat i fler vetenskapliga artiklar, var metoden fortfarande en succé. I augusti 2013 slog läkare på Island larm till sjukhuset om att patient 1 blev allt sämre. Han överfördes till Karolinska. Under hösten 2013 beslutade verksamhetschefen Ulf Lockowandt om operationsförbud för Paolo Macchiarini på toraxkliniken, på grund av »allvarliga tvivel» kring metoden.

– Det var Ulf Lockowandt, klinikchefen på torax, som sa att »Macchiarini opererar inte mer på min klinik«. Det blev inga mer sådana operationer, det är helt rätt. Men jag tror att han opererade kanske någon annanstans på sjukhuset efter det, men det vet jag inget om. Han hade treårskontrakt med öronkliniken som läkare, och när det höll på att gå ut 2013 signalerade jag tydligt att jag skriver inte på förlängning. Det var för att jag hade insett för ett tag sedan att det här inte var acceptabelt.

Sjukhuset gick dock aldrig ut offentligt och berättade om tvivlet kring metoden och operationsstoppet, se artikel i Läkartidningen nr 25–26/2015.

Under hösten 2013 kom också frågan upp om huruvida Paolo Macchiarini skulle få förlängt förordnande som överläkare på sjukhuset. Birgir Jakobsson sa nej, trots påtryckningar från KI och dåvarande verksamhetschefen för ÖNH.

– Jag informerade KI:s rektor om mitt beslut och på vilka grunder jag hade fattat det. Anders Hamsten, minns jag, accepterade mitt beslut, men jag tror inte han var så glad över det ... för det var ett möte efteråt som en av mina medarbetare deltog i, där man undrade vad vi kunde göra för att fortsätta verksamheten. Men det var förbud på sjukhuset i alla fall. Jag ville inte ha Macchiarini på Karolinska. Sen förstod jag att han var anställd på KI ett tag efter det i alla fall.

I januari 2014 avled patient 1. Obduktionen visade inga tecken på att luftvägsepitel hade bildats. Transplantatet hade till 90 procent lossnat. Obduktionen visade heller inte någon kvarvarande cancer.

Senare under våren 2014 slutade Birgir Jakobsson som sjukhusdirektör.

I juni 2014 kom den första anmälan om forskningsfusk, från en belgisk forskare. I augusti samma år kom fuskanmälan från fyra läkare som tagit hand om de tre opererade patienterna. Resultaten hade beskrivits felaktigt i sex vetenskapliga artiklar, enligt anmälan.

Borde ni gjort något annorlunda under din tid på sjukhuset?

– Ja det är klart. Det kan man ju säga i dag. Men jag har svårt att se vad vi då kunde gjort annorlunda när det gäller just detta att Macchiarini kom till sjukhuset och började sina operationer. Men nu kan jag säga att granskningen av hans meriter och »track record« givetvis borde varit betydligt hårdare. Men det är ju så att sjukhuset har full tillit till Karolinska institutet när det gäller rekryteringen av forskare. Och vi har aldrig haft någon anledning att ifrågasätta det, så det hade varit konstigt om vi hade gjort det i det här fallet.

Är det något annat ni borde ha gjort annorlunda?

– Operationerna borde aldrig ha gjorts, eller hur? Det måste man ju säga nu. Men när de gjordes pratade man aldrig om plastbitar utan om nanomaterial och alla möjliga andra fina grejer och som stamceller skulle växa in i. Det lät som ett biologiskt material, i mina öron i alla fall, men jag kan ju inte det här ... Så att det var väldigt många som uppenbarligen hoppade på tåget och som senare insåg att, det här var ju inte så bra. Det man inte hade någon aning om – jag visste ju att det var första gången i människa – och man förutsatte ju djurförsök men ... det visade sig att sannolikt fanns inga sådana heller. Och det är naturligtvis allvarligt.

I utredningen säger Kjell Asplund att man inte kan betrakta detta som sjukvård – det var forskning.

– Ja och det är väl okej. Men när det presenterades för mig så var det en döende patient, det var den första patienten. Det var en patient som hade bara en chans. När vi gick med på att göra avtal med isländska försäkringskassan, så var det därför att jag och andra som var långt borta – jag såg ju aldrig patienten – bibringades uppfattningen att det här var vitalindikation, närmast en humanitär insats.

Inte i något av de tre patientfallen var patienternas tillstånd omedelbart livshotande, enligt rapporten.

Som jag förstår rapporten – för vitalindikation – ska patienten i princip ligga på operationsbordet och vara döende?

– Ja, man kan definiera det på olika sätt. Men i mina tankar och det som bibringades mig var det en fråga om veckor, det var i alla fall så jag tänkte. Man kunde inte skicka hem patienten, han var ju redan på sjukhuset. Men när det pratas i de här termerna och det är multidisciplinär konferens, då lägger man sig inte i det.

Sjukhuset får också kritik för bristande respekt för regelverk.

– Jag minns att jag hade ett möte med en samarbetsperson med Macchiarini just för att han beklagade sig över regelverket på sjukhuset och ville skippa det, vilket vi naturligtvis inte gick med på. Men han var ju en person som rundade alla hörn. Och uppenbarligen var det några på sjukhuset och KI som också gjorde det. Men det står väl i rapporten. Det är säkert så, och jag vet det att det kan finnas en sådan kultur, inte bara på Karolinska utan på andra sjukvårdsinrättningar.

KI:s vikarierande rektor Karin Dahlman-Wright och nuvarande sjukhusdirektören Melvin Samsom har bett om ursäkt.

Vill du be om ursäkt?

– Nej, jag känner inte att jag har något att be om ursäkt för. Det är bra att både KI och sjukhuset ber om ursäkt, men det hjälper ju inte. Jag tycker jag fattade de beslut som kändes rätt då. Och hade jag haft en kristallkula hade jag kanske gjort annorlunda, men jag är inte säker på att jag hade överlevt den diskussionen. Och det fanns ingen anledning för mig att gå i kraftig konflikt med KI om en sådan fråga, huruvida man ska anställa en forskare som överläkare på en klinik. Det finns ingen anledning att gå i clinch om det och ingen anledning med den information jag hade – både den information som kom från Island och den information som kom från expertis – om att det behövdes en operation. Jag kan inte se att jag kunde ha gjort mycket annat i den situation som jag befann mig.

Men du tycker det är bra att de ber om ursäkt?

– Samsom skrev en artikel i Dagens Medicin med Anders Hamsten för något år sedan där han försvarade Macchiarini. Då kan man ju be om ursäkt, om man offentligt har agiterat för hans fortsatta verksamhet. Det kan ju ha haft betydelse med starka rekommendationer från Karolinska och KI. Han var ju tydligen verksam i andra länder.

Birgir Jakobsson säger att han fick vetskap om Paolo Macchiarinis verksamhet i andra länder först i och med SVT:s dokumentärserie Experimenten i vintras.

– Absolut, hans verksamhet i Ryssland, och hans besök här på Island till exempel på ettårsdagen (efter operationen, red anm), då måste man redan ha vetat att det här inte kommer att gå bra. Det var saker som jag såg där, herregud alltså. Det var inte bra. Men det visste jag ingenting om då.

Men när ni då stoppade honom och insåg att metoden inte fungerade som man hade väntat och hoppats på, borde ni inte ha gått ut med den informationen?

– Bra fråga. Vem skulle då ha gjort det? Jag informerade KI:s rektor om mitt beslut och på vilka grunder jag hade fattat det beslutet. Sen förstod jag att han var anställd på KI ett tag efter det i alla fall (till 2016, red anm). Jag vet att jag sa till Anders Hamsten att jag inte skriver på något papper om Macchiarini, dels därför att han är som han är, det var problematiskt och så vidare, men också att jag ansåg att metoden inte var mogen för användning i människa. Och på den tiden hade jag ingen aning om att Macchiarini höll på med de här operationerna i andra länder. Det kom för mig som en total överraskning, och det såg jag först i tv-programmet.

Han hade ju ändå publicerat vetenskapliga artiklar om den första operationen och beskrivit den som en succé och så hade ni en patient som låg på intensivvårdsavdelningen (patient 3). Det blir ju en bild som inte stämmer med verkligheten?

– Jag läste inte forskningsrapporter om sådana saker som sjukhusdirektör, herregud alltså, och jag är barnläkare dessutom, så jag hade ingen aning om det.

Hade du ingen aning om till exempel artikeln i The Lancet 2011 alltså?

– Nej det tror jag inte heller, det tror jag var först när anklagelsen om forskningsfusk kom, och det var nog inte förrän jag hade slutat 2014, det minns inte jag. Jag kan ingenting om forskningen och hur det publicerades. Det vet jag inget mer om än det jag läst i tidningarna.

KI:s tidigare rektor Harriet Wallberg om ...

  • ... »intensiva påtryckningar« från KI i Macchiarini-ärendet »under hela tiden egentligen«:

Harriet Wallberg: »Det är egentligen oväsentligt att bråka om vilken sida som var mest entusiastisk vid rekryteringen, stödjebrevet till rekryteringsutskottet som skrevs under av 14 framstående kliniker och professorer visar tydligt att både sjukhuset och KI var angelägna om att Macchiarinis verksamhet kom till stånd. Att försöka fördela skuld för rekryteringen fokuserar helt fel och försvårar endast förståelsen för kärnproblemet, dvs oförmågan att agera när bevis om oegentligheter började uppdagas.«

  • ... att Macchiarini kom, »för att profilera sjukhuset åt ett håll som vi inte hade diskuterat i sjukhusledningen eller i de samarbetsmöten som vi hade haft med KI. KI och ledningen på en viss klinik på sjukhuset (läs ÖNH, red anm) tog initiativ till att rekrytera honom för att skapa något som kallades för »Luftvägscentrum«, och vi hade aldrig diskuterat det.«

Harriet Wallberg: »Jag var inte närvarande vid sjukhusledningens och ÖNH:s diskussioner och kan därför inte kommentera vad som sagts eller inte angående planerna för profilering av sjukhuset eller Luftvägscentrum.«

  • ... mötet där hon »skällde ut« honom »för att vara motståndare till Macchiarini-rekryteringen och hans verksamhet.«

Harriet Wallberg: »Det stämmer inte, det får stå för honom. 2012 drog jag i nödbromsen, då jag den 5 december efter misstankar om oegentligheter skickade ärendet vidare till etikrådet där det låg när jag slutade som rektor vid årsskiftet.«