Hoppet om en primärvårdsreform växer

I decennier har vi hört rapporterna om dålig läkarbemanning, pressad arbetsmiljö och brister i tillgänglighet och kontinuitet i den svenska primärvården.

Trots att många anser att det i grunden handlar om strukturella problem – Sverige har färre allmänläkare och en mindre utbyggd primärvård än de flesta jämförbara länder – har de ansatser som gjorts till mer genomgripande reformer i regel stupat (se ruta på sidan 1518). I stället har lösningarna handlat om sådant som att prioritera, digitalisera eller överföra arbetsuppgifter – ibland kombinerat med ett litet pengatillskott och några fler ST-platser.

Men nu finns en påtaglig optimism om att en reell reform faktiskt kan bli verklighet. En av de hoppfulla är Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande.

– Jag tror att det finns goda förutsättningar att det ska hända något. Det finns en bred enighet om problembeskrivningen, att välfärdens finansiering gör att det krävs strukturella förändringar, och en insikt om att primärvården är kostnadseffektiv. Det finns också goda exempel från exempelvis Norge och från vårdvalet. Så det är mycket som sammanfaller just nu som gör att reformer på det här området kan tas emot och genomföras.

Gösta Eliasson, styrelseledamot i Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) berättar att man inom föreningen talar om ett »guldläge«.

– Jag har varit med sedan 80-talet, och jag har inte varit med om att det har kommit från så många olika håll. Alltså staten, Göran Stiernstedts utredning, talar sitt tydliga språk. Läkaresällskapet är med på tåget på ett sätt vi inte sett förut. Och Läkarförbundet har aldrig drivit frågan så konsekvent som nu. Det var inte ett enda seminarium under Almedalsveckan där ordföranden inte sa att primärvården måste reformeras.

Ett skäl till att allt fler talar om behovet av att reformera den svenska primärvården kan vara att problemen nått en omfattning då »more of the same« slutat vara en trovärdig strategi. Trots fler ST-tjänster gör pensionsavgångar att allmänläkarnas andel av läkarkåren fortsätter att minska. Svårigheterna att bemanna har i sin tur lett till skenande hyrläkarkostnader som hotar att knäcka landstingens ekonomi.

Med det sagt går det nog inte att komma runt den statliga utredningen »Effektiv vård« (SOU 2016:2) om man vill förstå varför primärvården i dag står i centrum för den sjukvårdspolitiska debatten. Där pekade utredaren Göran Stiernstedt ut en utbyggd primärvård som närmast en ödesfråga för svensk hälso- och sjukvård.

– Om vi ska klara välfärdens finansiering i framtiden förutsätter det en effektiv verksamhet, och då är en satsning och en resursöverföring till primärvården helt central, säger Göran Stiernstedt.

En skillnad jämfört med tidigare – som flera pekar på – är att de centrala läkarorganisationerna i dag backar upp kraven på ett tydligare sätt. Tidigare har det i huvudsak varit Distriktsläkarföreningen (DLF) och SFAM som drivit frågan om en utbyggd primärvård. I dag utnyttjar Läkarförbundets ordförande varje tillfälle som ges till att påtala behovet av en primärvårdsreform. Och i Läkaresällskapets projekt En värdefull vård, som vuxit fram ur kritiken mot New public management (NPM), är behovet av en förändring av primärvården ett av huvudbudskapen.

Ove Andersson, ordförande för Distriktsläkarföreningen, tror att det breda stödet speglar en ökad insikt inom läkarkåren att oavsett var man arbetar är man beroende av en fungerande primärvård.

– Många av slutenvårdsfrågorna, som vårdplatsfrågan eller jourfrågan, är ju avhängiga av att det finns en primärvård som fungerar, för då blir det en mindre belastning på slutenvården. Det blir färre patienter som kommer dit och det blir lättare att få hem dem.

Både Heidi Stensmyren och Gösta Eliasson menar att den stora förtjänsten med »Effektiv vård« var problembeskrivningen: att Sverige med sitt osedvanligt sjukhustunga system är illa rustat att möta utmaningarna med en åldrande befolkning och ett växande vårdbehov.

Det som nu behövs, menar de, är konkreta förslag för att åstadkomma en primärvård som erbjuder läkarkontinuitet i hela landet och som kan klara en större del av det sammanlagda vårdbehovet.

En inspirationskälla för många är det norska fastlegesystemet. Innan det infördes för 15 år sedan hade den norska primärvården samma problem med underbemanning och bristande kontinuitet som den svenska. Fyra år efter reformen var läkarbristen i primärvården utraderad (se LT 17/2016).

I det norska systemet har varje fastläkare ett eget avtal med kommunen. Som patient listar man sig på den enskilda läkaren, även om det är flera läkare som delar lokaler.

Att patienterna skulle lista sig på en bestämd läkare, och därmed få en bättre kontinuitet, var en central del i fastlegereformen, och både Läkarförbundet, Läkaresällskapet, DLF och SFAM vill nu att samma modell införs i Sverige.

– Listning på läkare är en viktig faktor så att man får ett rimligt uppdrag som man kan överblicka och ta ansvar för. Och för patienten blir det tydligt att man inte listar sig på ett hus där det kan cirkulera mycket folk, utan man får en kontinuitet, säger Heidi Stensmyren.

I den norska modellen kombineras detta med en gräns för hur många patienter man kan ha på listan, ett listtak. Gösta Eliasson säger att SFAM ännu inte tagit ställning i den frågan, men att han själv anser att det behövs en sådan gräns.

– Det gränslösa uppdrag man har i dag, där man ser att det finns allmänläkare som har ansvar för kanske 4 000 patienter med hjälp av en och annan stafettläkare, det håller inte. Ett listtak är en viktig del för att skapa förutsättning för kontinuitet.

Något som både Läkarförbundet, DLF och SFAM anser måste ingå i en förändrad primärvård är en definition och begränsning av uppdraget. I dag finns ingen gräns alls för primärvårdens uppdrag – man ska göra allt som inte måste ske på sjukhusen – något som ihop med underbemanningen tros bidra till läkarflykten.

Enligt Gösta Eliasson ska grunduppdraget innehålla de arbetsuppgifter som förväntas av alla allmänläkare, till exempel att delta i jour, arbeta i team, leda rehab och ha BVC. Övriga uppdrag ska man få särskild ersättning för.

– Där har vi både Norge och Danmark som föredömen. De har nationella överenskommelser och ingen kan tvinga dem att göra mer än vad de åtagit sig enligt sitt kontrakt, säger Gösta Eliasson.

En viktig förutsättning för att en reform ska lyckas är enligt Läkarförbundet och DLF att den genomförs på nationell nivå genom lagstiftning.

– Om man tittar historiskt har landstingen aldrig lyckats vända det här på egen hand, för när man står med en begränsad kassa och lokala vårdbehov har man oftast prioriterat »tyngre« behandlingar och vård, konstaterar Ove Andersson.

Det som bör regleras i lag är möjligheten att lista sig på en enskild läkare i hela landet, samt vad som ska ingå i det grunduppdrag som primärvården ska erbjuda alla medborgare, säger Heidi Stensmyren.

– Sedan får man reglera i detalj lokalt om man vill att andra åtgärder ska ingå.

Även inom SKL har man börjat tala om en nationell reform. Där vill man dock hellre se en nationell överenskommelse, gärna med professionsorganisationerna som parter, än en lagstiftningslösning (se artikel nedan). Men Heidi Stensmyren menar att erfarenheten från Norge visar att det var först när man fick en lagstiftning som man fick en varaktig effekt.

– Överenskommelser har en tendens att vara kortlivade och inte ge den trygghet som behövs för att kunna etablera verksamhet i hela landet.

Enligt Göran Stiernstedt visar tidigare misslyckanden att det behövs lagstiftning för att åstadkomma en förändring. Han går dock i sin utredning inte så långt som att föreslå ett nationellt primärvårdssystem som i Norge.

– Hade vi skissat på ett dramatiskt annorlunda system som till exempel det i Norge så var vår bedömning att det skulle vara ett alltför stort steg, och då skulle alltihop falla. Men jag brukar framhålla när jag är ute och talar att man ska se förslaget som ett första steg mot ett nationellt primärvårdssystem. Det kan ju fortfarande betyda att respektive huvudman är ansvarig, men inom givna ramar.

Lagstiftning löser dock inte det som förmodligen är det största hindret för en utbyggd primärvård: allmänläkarbristen. Som Göran Stiernstedt konstaterar i sin utredning har den lett till ett slags moment 22: även om huvudmännen i teorin håller med om att det vore bra att satsa mer på primärvården gör bristen på läkare att det saknas incitament att tillföra mer resurser.

När fastlegereformen genomfördes i Norge löste man detta genom att tillåta även andra än specialister i allmänmedicin att bli fastläkare.

– Jag vågar inte tala för SFAM, men min personliga uppfattning är att det kunde vara en framgångsfaktor. Det är klart att om vi flyttar ut specialister från sjukhusen kommer de kanske i början att vara inriktade på att ta de fall som tillhör deras specialitet. Men jobbar man ute i samhället kommer man att få se fler och fler allmänmedicinska fall, och efter ett antal år blir man med eller mot sin vilja en skicklig allmänläkare, även om man inte har den titeln, säger Gösta Eliasson.

Läkarförbundet har inte tagit ställning i frågan, men den diskuteras inom förbundets sjukvårdspolitiska arbetsgrupp, berättar Ove Andersson, som själv menar att det är nödvändigt att öppna upp för andra specialister om en reform ska kunna få genomslag på kort sikt. Men han medger att det inte är helt okontroversiellt.

– Det finns en ganska stor del som är ideologiskt bundna till att det ska vara en specialist i allmänmedicin. Och det är självklart att vi ska försöka bli så många som det bara går, men som läget är nu måste vi öppna portarna och skapa incitament för att fler ska bli intresserade och söka sig till vår värld, och då är det en bra lösning.

Kravet ska enligt honom vara att man har säkerställd kompetens för uppdraget.

– Det viktiga är att den som listar sig hos mig, den ska jag kunna ta hand om.

Efter att remisstiden för »Effektiv vård« gick ut i våras väntar många nu spänt på vad som blir nästa steg från Socialdepartementet. Heidi Stensmyren ser gärna att staten redan i höst tillsätter en ny utredning för att med utgångspunkt i Göran Stiernstedts analys ta fram förslag på en reform som bygger vidare på exempelvis vårdvalet.

Enligt Ove Andersson skulle en sådan utredning kunna vara den signal som får den enskilde doktorn att välja att stanna kvar på sin vårdcentral och känna att det finns en framtid i primärvården.

Gösta Eliasson håller med:

– Vi kan ju inte hoppas att det från en dag till en annan plötsligt blir en ny och helt välfungerande primärvård. Men det måste finnas ett hopp för allmänläkarna att skutan har vänt och kör i en bra riktning. 

Läs även:

Ordföranden i SKL:s sjukvårdsdelegation: »Vi har alla tagit intryck av diskussionen«

Hälso- och sjukvårdsministern: Primärvården behöver få en större roll