Kombinationen av ögonbottenblödning, blödning under hårda hjärnhinnan och hjärnpåverkan, den så kallade triaden, har ofta förekommit vid misstänkta fall av skakvåld. Förutsatt att barnet inte har fallit från hög höjd eller varit med om en trafikolycka, har dessa tre fynd tolkats som en indikation på att barnet har skakats.
I samarbete med Statens medicinsk-etiska råd, Smer, har Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, utvärderat triadens diagnostiska träffsäkerhet. Slutsatsen är att det finns otillräckligt vetenskapligt underlag.
Det internationella intresset för rapporten har varit stort, berättar Måns Rosén, epidemiolog och tidigare chef för SBU.
– Vi har gått igenom över 3 700 studier om sambandet mellan skakvåld och förekomst av triaden. Endast två av dessa studier bedömdes ha tillräcklig kvalitet och det beror på att vi främst ville utvärdera triadens förekomst vid erkända eller bevittnade fall av skakvåld. I övriga fall, där misstankar om skakvåld bygger på fynd av triaden, riskerar man att få ett cirkelresonemang, säger Måns Rosén.
Göran Elinder, professor i pediatrik och barnläkare som ingått i SBU:s projektgrupp, anser att det i rättsliga prövningar även fortsättningsvis bör läggas stor vikt vid förekomst av triaden.
– I arbetet med SBU-rapporten har vi sett att det finns några sjukdomar som kan ge upphov till triaden, men de är väldigt ovanliga, säger han.
Risken finns att läkare och annan vårdpersonal uppfattar triaden som bevis för att skakvåld förekommit. I rapporten från SBU återges bland annat följande citat från det regionala vårdprogrammet »Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn« i Stockholms läns landsting från 2011: »Kombinationen av subdurala blödningar och hjärnskador med ödem eller blödningar talar mycket starkt för att barnet har misshandlats om anamnes på trafikolycka eller fall från hög höjd saknas. Ses dessutom blödningar i ögonbottnarna är diagnosen misshandel ur medicinsk synvinkel helt klar.«
– Där har man dragit för stora slutsatser. Det är viktigt att komma ihåg att metoden inte är hundraprocentig för att fastställa skakvåld, säger Ingemar Engström, sakkunnig i Smer som tagit fram den etiska analysen i SBU-rapporten.
Han påpekar också att det inte är vårdpersonalens roll att förhöra föräldrar eller vårdnadshavare.
– I sjukvården finns en skyldighet att anmäla oro för barn som far illa samt att dokumentera och utreda misstankar om skada utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Men sjukvården ska inte överta rättsväsendets roll, säger Ingemar Engström.
Svenska barnläkarföreningen, som har haft en dialog med SBU för att bidra med sina perspektiv, kommenterar rapporten på sin webbplats. De välkomnar initiativet samtidigt som de påpekar att rapporten har brister som kan medföra risk för att barn inte får sina behov av stöd och skydd tillgodosedda.
I sin kommentar till rapporten skriver Svenska barnläkarföreningen bland annat följande: »SBU:s val av frågeställning är inte förankrat i den kliniska vardagen. Barnläkare värderar inte förekomst av »triaden«. Utredningen vid misstänkt spädbarnsmisshandel innefattar en bred multiprofessionell differentialdiagnostik baserad på anamnes, somatisk undersökning, röntgen- och laboratorieundersökningar.«
De kritiserar också begreppet »skakvåld« och menar att barnläkare i Sverige och internationellt hellre använder begreppet »abusive head trauma«. Detta för att inte utesluta andra typer av våld som barn utsätts för.
Det stämmer att man i SBU-rapporten helt och hållet fokuserat på att hitta de äkta fallen av isolerat skakvåld, konstaterar Göran Elinder.
– Vi har fått viss kritik för att vi enbart tittat på triaden och uteslutit andra former av blandskador. Vi kände att vi var tvungna att begränsa oss på detta sätt för att kunna göra en rimlig jämförelse av olika fall, säger han.
Barnläkarföreningen understryker också att barnläkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal enligt Socialtjänstlagen har ett oförändrat individuellt ansvar att anmäla oro om ett barn misstänks fara illa.
Läs en sammanfattning av SBU-rapporten och ladda ner den här.
Läs Barnläkarföreningens kommentar till rapporten här.
