Omstridd metod på frammarsch

Den 18 november i fjol skrev styrelsen för Karolinska universitetssjukhusets läkarförening ett öppet brev till sjukhusdirektören Melvin Samsom. Man krävde bland annat att arbetet med värdebaserad vård skulle utvärderas och att omorganisationen skulle pausas.

På sitt årsmöte i början av december riktade läkarföreningen en misstroendeförklaring mot Samsom, och i ett debattinlägg i Läkartidningen förtydligade föreningens ordförande och vice ordförande, Yvonne Dellmark och Lars Falk, kraven: »Utifrån rådande evidens och förutsättningar i svensk sjukvård finns starka incitament för att avbryta införandet av värdebaserad vård på Karolinska universitetssjukhuset, men även på andra håll i Sverige« (se LT nr 49–50/2016).

På många andra ställen tycks metoden dock inte vara kontroversiell. Akademiska sjukhuset i Uppsala har hittills fått igång ett trettiotal patientgrupper för olika diagnoser, där man arbetar enligt värdebaserad vård. Och fler ska det bli, säger Morten Kildal, överläkare vid Brännskadecentrum och ansvarig för införandet av värdebaserad vård på Akademiska sjukhuset:

– Det nya sättet att jobba ger både professionerna och patienterna mer att säga till om. Det är ingen tvekan om det.

Värdebaserad vård är ett begrepp som myntats av den amerikanske managementgurun Michael Porter, professor vid Harvard Business School. För drygt två år sedan föreläste han i Karolinska institutets Aula Medica inför 600 personer, många av dem beslutsfattare inom sjukvården (se LT nr 49–50/2014).

Han beskrev där värdebaserad vård som en modell på frammarsch i många länder, men fastslog också att Sverige har förutsättningar att ta ledningen i denna utveckling – en förutsägelse som han senare upprepat i andra sammanhang.

Vad Porter menar med värde är bästa möjliga medicinska utfall för patienten – i förhållande till kostnaderna för att åstadkomma detta. Jonas Wohlin, vd för det svenska forskningsbolaget Ivbar, som utvecklar system för avancerad analys av sjukvårdsdata, uttrycker det så här:

– Värdebaserad vård betyder egentligen bara att vi behöver använda våra resurser så effektivt som möjligt, för att åstadkomma så god hälsa som möjligt. Det där skriver ju alla under på. Men frågan är hur man går från den slutsatsen till förändringar av sjukvårdssystemet.

En konkret förändring är att man i stället för att mäta produktivitet, som i New public management-modellen, ska mäta värde, det vill säga hälsa i relation till insatta resurser. Mycket av arbetet med att införa värdebaserad vård går ut på att hitta bra mått för hälsoutfallet.

Det har hänt mycket inom värdebaserad vård de senaste åren, och det går att urskilja flera utvecklingslinjer. En är arbetet i Sveus, ett samarbete som startade 2012 med pengar från Socialdepartementet och deltagande landsting. Sveus består i dag av sju landsting och regioner, däribland de tre största, och ett 50-tal andra organisationer i hälso- och sjukvården. Ivbar har hjälpt landstingen med projektledning och analys.

Huvuduppgiften för Sveus är att hitta bättre metoder att mäta och följa upp värde i vården.

– Det är svårt att mäta värde, säger Jonas Wohlin. Vi har i dag ganska bra system för att mäta produktivitet: hur mycket vård vi får för de pengar och resurser vi stoppar in. Men det är mycket svårare att mäta hur god hälsa vi uppnår i relation till de resurser vi sätter in, och hur detta skiljer sig mellan olika delar av landet.

I grunden har Sverige goda förutsättningar att mäta värde, säger han. Vi har mängder av hälsodata i olika kvalitetsregister och andra databaser, och möjlighet att koppla samman dem med personnummer. För att undersöka hur dessa data kan användas har man i Sveus koncentrerat sig till sju patientgrupper, bland andra stroke, diabetes och bröstcancer. Sveus har levererat en rapport för varje patientgrupp, men det huvudsakliga resultatet är en ny analysplattform som knyter samman data från många olika källor och möjliggör en sammanhållen uppföljning av hälsoutfall och resursåtgång. Plattformen ska nu göras tillgänglig för vårdgivare genom SITHS-kort och därmed kunna användas för verksamhetsutveckling.

Vad handlar det då om för slags mått? Inom strokevården, för att ta den som exempel, ska man bland annat följa upp överlevnad under första året, andel som inte får ytterligare en stroke, andel som blir sjukskrivna samt andel som har god funktionell förmåga respektive generellt god hälsa efter ett år; de två senare är patientrapporterade mått. Man ska också följa upp mått på sjukvårdens resursåtgång, bland annat sjukhusdagar och besök i öppenvård under det första året.

Sveus är ett tidsbegränsat projekt som tar slut efter 2017. Men målet är att arbetet ska fortsätta i mer permanent form, säger Anneth Lundahl, enhetschef för regional vårdanalys i Västra Götalandsregionen och samordnare av Sveus framtidsplanering.

– Huvudspåret är att arbeta för att Sveus förs in inom ramen för SKL (Sveriges Kommuner och landsting), säger hon, men betonar att diskussionerna med SKL-ledningen är långtifrån klara.

Då tror hon att många fler patientgrupper kommer att ingå i systemet, och att fler än de ursprungliga sju landstingen och regionerna kommer att vilja vara med.

– Tanken är att det ska bli en nationell plattform som erbjuds alla landsting, säger hon. Region Gävleborg är väldigt intresserad och kan komma att gå med redan i år, och det finns fler som är intresserade. Om man sätter sig in i vilka vinster man kan göra, tror vi att alla kommer att vilja gå med.

Redan 2009, flera år innan Sveus startades, införde Stockholms läns landsting ett helt nytt ersättningssystem för höft- och knäprotesoperationer. Vårdgivarna får ett paketpris för operationen och eftervården och blir också ekonomiskt ansvariga för eventuella komplikationer upp till två år efter operationen. Metoden kallas vård-episodersättning och är nära förknippad med värdebaserad vård.

Resultatet har betecknats som en framgång. Antalet operationer ökade och köerna försvann, komplikationerna minskade och patienterna blev nöjdare. Dessutom minskade kostnaderna. Utfallet sporrade Stockholms läns landsting att 2013 införa en liknande vårdvalsmodell för rygg-kirurgi.

Fristående från Sveus har också tre av Sveriges storsjukhus – Karolinska universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Mölndal och Akademiska sjukhuset i Uppsala – deklarerat att värdebaserad vård är deras huvud-strategi.

Analyserar man begreppet värdebaserad vård närmare, kan man säga att det består av tre olika komponenter. Ibland förekommer alla tre tillsammans, ibland bara en eller två.

Den första och mest grundläggande är att skapa verktyg för mätning och uppföljning av värde. Det är detta som exempelvis Sveus arbetar med.

Nästa steg är att ändra på ersättningssystemen, så att inte dessa ska utgöra hinder för vårdgivaren att förändra sitt arbetssätt. Exempelvis är Michael Porter motståndare till ersättning utifrån DRG-koder – en bärande idé i New public management (NPM) – men han är också emot ramanslag. Hans favoritmodell är vårdepisodersättning, alltså det system som används med framgång vid höft- och knäprotesoperationerna i Stockholm och som innebär att vårdgivarna får ett helhetsansvar för en behandling.

Detta ersättningssystem fungerar dock inte överallt, fastslår Jonas Wohlin. I framtiden kommer man att tillämpa en mix av olika ersättningssystem, säger han. För enklare engångsinsatser kan det vara bra med aktivitetsersättning. Men för mer komplexa patientgrupper, exempelvis multisjuka äldre, kan vårdgivare vara betjänta av kapitation – en liknande modell som när en vårdcentral får betalt efter hur många patienter som står på listan.

När Sveus bildades var ersättningssystemen en av de tyngre frågor man skulle arbeta med, men den har senare lyfts bort. Anneth Lundahl i Sveus tycker det är bra:

– Blandar man in ersättningsfrågor riskerar man att störa uppföljningssystemet, säger hon.

– Inom Sveus är ersättningen inte längre en komponent. Men så fort den typ av data som Sveus tar fram finns, kan landstingen förstås själva använda dem som bas för ersättningar.

Det tredje steget är en omorganisation, där dagens kliniker tas bort och ersätts med så kallade teman. Enligt Michael Porter innebär detta att sjukvården organiseras runt patientens behov och att patientflödet på detta sätt kan optimeras.

Här har de tre storsjukhus som bestämt sig för att satsa på värdebaserad vård valt olika vägar. Akademiska sjukhuset och Sahlgrenska universitetssjukhuset har valt att inte göra någon omorganisation; i stället bygger de de nya teamen steg för steg.

Karolinska universitetssjukhuset, däremot, har valt att gå rakt på en stor omorganisation där klinikerna tas bort – detta samtidigt som man flyttar in i Sveriges modernaste storsjukhus, Nya Karolinska Solna, NKS.

Denna radikala omorganisation möter protester från många håll, bland annat från Karolinska universitetssjukhusets läkarförening. Yvonne Dellmark, som är reumatolog och ordförande i läkarföreningen, förklarar varför:

– Om man inför en verksamhetsmodell enligt Porters idéer, baserad på flöden, kommer organisationen att bli väldigt fragmenterad. Vi kommer att få svårt att hålla ihop våra medicinska specialiteter, att fortbilda oss och höja kompetensen.

– Här kastar man sig in i en stor omorganisation, som kommer att innebära att många administratörer och andra yrkesgrupper kommer att få inflytande över vården, utan att det skapar något extra värde. Det blir en mycket kostsam organisation, utan att man visat något som förbättrar eller förbilligar vårdprocessen.

Yvonne Dellmark hänvisar med saknad till hur man arbetar i Göteborg och Uppsala. Och Morten Kildal vid Akademiska sjukhuset i Uppsala svarar på frågan varför man inte har något starkt motstånd mot värdebaserad vård där:

– Vi har inte organiserat om. Och samtidigt som vi bygger upp teamen har vi valt att stärka specialiteterna.

– Våra verksamhetschefer sitter direkt i sjukhusledningen. Vi har kvar en linjeorganisation såtillvida att vi har kvar specialiteterna. Specialistläkarna såväl som andra yrkesgrupper ska kunna fördjupa sig och förkovra sig så att de blir duktiga specialister. Men samtidigt måste de kunna se helheten och utgå från behoven i de olika patientprocesserna. 

Läs även: 

Värdebaserad vård på förlossningsavdelningen: »Snabb statistik ökar lusten att jobba«

Fler artiklar om värdebaserad vård:

Managementteori i ny kostym – eller kejsarens nya kläder?

Ska värdebaserad vård införas av konsulter utan vetenskaplig evidens?

Vårdalarmister motverkar kvalitetsutvecklingen

Värdebaserad vård – inte alltid värdelös

Starka incitament för att avbryta införandet av värdebaserad vård