Debattörer: Socialstyrelsen partisk om riktlinjer

Det är beklämmande att se hur svårt det är att sakligt förhålla sig till Socialstyrelsens förslag till rekommendationer. Effektstorleken av våra behandlingar tycks minska över tid. Det verkar inte bero på att våra behandlingar försämras. Vi börjar bli bättre och bättre på att utesluta metodiska problem och minska bruset i data och producera bättre studier, samt utvärdera dem mer stringent. Olika översiktsstudier och meta-analyser ger olika resultat, vilket oftast beror på vad man tar in för studier och hur man granskar dem. Tyvärr beaktar man inte studiernas kvalitet tillräckligt noga i många översiktsstudier och meta-analyser. Detta leder ofta till den så kallade "garbage in garbage out effekten". Man kan väl säga att vi måste ha sunt förnuft och inkludera allt och ta ställning på ett bra sätt. Då utgår vi ifrån sunt förnuft. Jag hoppas dock att vi väljer vetenskapen istället för sunt förnuft. En gång i tiden brände man folk på bål utifrån sunt förnuft. Socialstyrelsen har utgått ifrån en etablerad och stringent modell för utvärdering. Resultaten är lite tråkiga och nedslående även för folk som är har sin orientering inom KBT och ITP, då det visar sig att effekterna ofta är små och i bästa fall måttliga. Men, det är forskningens villkor och det systematisk arbetet med utvärdering och letandet efter kausala modeller är grunden för mycket av de framsteg vi har gjort inom nästan alla områden i modern tid. Vi kan inte kasta bort det bara för att det är tråkigt besked. Sannolikt kommer NICE att komma fram till väldigt liknande slutsatser som Socialstyrelsen och det finns redan många likheter med andra riktlinjer. RCT må vara grovt och inte det mest idealiska, men det är trots allt den bästa modell vi har för att uttala oss om kausala effekter. Jag hoppas att vi inte väljer sunt förnuft och personliga erfarenheter nu igen istället för vetenskap. Trycker vi in allt i våra analyser vet vi inte riktigt vad det är vi får ut. Jag vill och kan inte uttala mig om de upplevelser som Björn Philips och Peter Lilliengren har haft i sitt arbeta med riktlinjerna vid Socialstyrelsen, men nu börjar debatten glida bort från vetenskap till upplevelser. Det är lite besvärligt. Det här är en öppen process och det är fint. Bra om vi håller oss till sakfrågor och lägger fram data och argumentation som kan värderas och användas på ett konstruktivt sätt. Jag antar och hoppas att företrädare för PDT har haft utrymme att rikta lika tydlig och skarp kritik mot KBT och IPT studier som de menar majoriteten av prioriteringsgruppen riktade mot PDT studier.

Tråkigt med ditt osakliga argument, Ata Ghaderi, att det skulle ha varit sunt förnuft som ledde till häxprocesserna. Det är som att säga att det är sunt förnuft som leder till att Donald Trump förnekar klimathotet eller vill bygga en mur mot Mexico eller vill förbjuda medborgare från sju utvalda länder att besöka USA.

RCT-studier har dessutom stora begränsningar. De går i princip inte att tillämpa på psykoterapi, hur ska man till exempel ge "låtsasterapi" till en kontrollgrupp? De kan i bästa fall användas för läkemedelsforskning, när det alltså handlar om en enkel intervention. Men även då är det mycket problematiskt. Många patienter är ”laboratoriepatienter", de finns inte i som riktiga patienter på kliniken. Detta gäller särskilt för psykiatrins patienter, för de har som regel flera tillstånd. I en RCT-studie får bara ingå personer med ett tillstånd och utan missbruk, psykosociala påfrestningar etc.

Det skulle gå att komma åt en del av problemen med dessa artificella studier genom att göra pragmatiska RCT-studier. SBU skrev nyligen om detta i Vetenskap & Praxis (http://www.sbu.se/sv/publikationer/vetenskap--praxis/vetenskap-och-praxis/med-ratt-upplagg-skulle-studierna-besvara-fragorna/). Men sådana studier är mycket sällsynta. I artikeln står: "Enligt en systematisk översikt genomfördes till exempel bara nio sådana läkemedelsstudier med industrisponsring mellan 1996 och 2010. De förklarande studierna under samma period kunde däremot räknas i tusental.”

RCT-studier har alltså stora begränsningar. Har vi kravet att allt ska verifieras av sådana och att de ska vara helt invändningsfria, blir det inte mycket behandling kvar.

Tack för ditt svar, Ata Ghaderi. Det gläder mig att de senaste decenniernas psykoterapiforskning inkluderar personer med komorbiditet och som är mer lika verkliga patienter, det visste jag inte om och var bra att du upplyste mig om. Jag delar också helt din åsikt att vetenskapen ska vara vägledande i den behandling vi ger.

Jag vidhåller att sunt förnuft måste finnas med och att häxprocesser och Trumps tankegångar inte är sunt förnuft utan vidskepelse, men tänkte lämna vidare diskussion om detta därhän. Jag tänker istället peka på generella problem med psykiatriforskning och med att använda det biomedicinska evidensbegreppet för utvärdering av psykoterapi.

Att vetenskapligt utvärdera behandling inom psykiatrin är minst sagt grannlaga. Diagnoserna vilar inte inte på naturvetenskap, som oftast är fallet inom somatiken. En fraktur, ett tilltäppt kranskärl, lungcancer och lunginflammation kan tydligt identifieras i kroppen och det som vållat skadan eller sjukdomen kan verifieras, men psykiatrins diagnoser är subjektiva bedömningar av beteenden. Diagnostiken revideras dessutom ungefär vart tionde år utifrån den amerikanska psykiatriföreningens gottfinnande. De olika tillstånden är dessutom överlappande. Allt detta gör att vår diagnostik är tämligen otillförlitlig. Interbedömarreliabiliteten är låg, till exempel 28 procent för diagnosen depression (http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2015/03/Satt-en-broms-pa-diagnoser-inom-psykiatrin/). Detta stämmer med min kliniska erfarenhet. Jag arbetade under många år på Sveriges i särklass största Bup-slutenvård, och de bedömningar som vi tio överläkare gjorde skilde sig väldigt mycket åt. Mer än häften av specialistläkarna kunde ett fåtal diagnoser, och överdiagnostiserade därför just dessa tillstånd. De övriga läkarna hade en bredare erfarenhet och ett bredare synsätt, hade förmågan att scanna av alla diagnoser och inte sätta tunga diagnoser som bipolärt syndrom och psykossjukdom förrän allt annat uteslutits.

Den svaga överensstämmelsen för diagnoser gör att all forskning inom psykiatrin måste tas med en mycket stor nypa salt. Vissa diagnoser går dock lättare att ställa, till exempel specifik fobi och bipolärt syndrom typ 1 och, om utredningen varit vederhäftig, adhd. Forskningen för dessa tillstånd är därför mer tillförlitlig.

Så till evidensbegreppet. Den norske professorn i socialpsykologi, Tor-Johan Ekeland, har noggrant analyserat detta (se till exempel Sven Sjöqvists utdrag ur en text av Ekeland (http://www.tidskriftenpsykoterapi.se/artiklar/ekeland.htm). Han poängterar att evidensbegreppet är biomedicinskt, att det fungerar i en kontextfri medicin, men att det i den kliniska vardagen inte finns någon helt kontextfri medicin (man kan här jämföra med RCT-studier som är förklarande och pragmatiska). Evidensbegreppets begränsningar blir ännu större när det ska användas för sociala och psykologiska metoder, som ”…är baserade på språk och kommunikation, och är tänkta att verka genom att få klienten att tänka, känna, uppleva och handla annorlunda.” Han menar att psykoterapi är ”kontextuell medicin” och att det saknas ”…underlag för att generalisera på metodnivå, och standardisering är inte förenlig med psykoterapins natur. Det finns med andra ord inte evidens för evidensbaserad tillämpning på detta område. Det är sannolikt så att detta gäller för all behandling som är baserad på språk och kommunikation.”

Ekelands anser att det är mycket tveksamt om kraven på evidensbaserad psykoterapeutisk behandling ger en bättre behandling. Psykoterapins natur är kontextuellt, relationellt och dialogmässigt tolkande och passar inte in i det biomedicinska evidenskonceptet, som leder till en psykoterapiförstörelse.

Som jag tidigare nämnt görs en vidare bedömning av psykoterapins effekter i bland annat Tyskland och Finland, där psykoterapi är gratis och sjuktalen i psykisk ohälsa har minskat högst avsevärt. I Tyskland sätter man även tilltro till bland annat naturalistiska studier.

Jag uppskattar den diskussion vi haft, får uppfattningen att det är mycket mer vi är ense om än som skiljer oss åt. Du har också klartgjort en hel del för mig, och det tackar jag för.