Dubbelt så många avslag på två år

Nästan dubbelt så många patienter fick avslag på sina ansökningar om sjukpenning under 2016 jämfört med 2014, visar statistik från Försäkringskassan. Ökningen är en konsekvens av att Försäkringskassans granskning av läkarintyg har blivit betydligt noggrannare än tidigare, och många läkare upplever att de ständigt måste komplettera sina intyg.

Men att klargöra en persons inte sällan komplexa sjukdomsbild via ett byråkratiskt dokument kan vara svårt.

– Jag upplever att Försäkringskassans beslutsunderlag är otroligt fyrkantigt. Det förutsätter att alla människor får exakt samma symtom och följer samma mall: »Har du det här symtomet eller den här sjukdomen ska du vara sjukskriven i si och så många veckor, och när de veckorna har passerat är du frisk.« Så fungerar det inte i verkligheten, säger Linda Beckert, specialist i allmänmedicin vid Sandens hälsocentral i Boden.

På Försäkringskassan har man en annorlunda syn på situationen. Handläggarna menar att de varken ifrågasätter sjukdomsbilden i läkarintygen eller läkarnas kompetens att bedöma hälsan hos sina patienter – deras jobb är att avgöra om en person har möjlighet att arbeta trots sjukdom eller om de ska ha rätt till annan ersättning. Om läkaren inte pekar på objektiva fynd som visar den nedsatta arbetsförmågan så är risken stor för ett krav på komplettering eller ett avslag.

Men att hitta objektiva fynd är något som flertalet läkare upplever som besvärligt, främst när det gäller psykisk ohälsa och stressrelaterade sjukdomar.

– Depression, utmattningsdepression, utbrändhet och stress. Hur beskriver man det? Diagnosen blir väldigt avgörande för Försäkringskassan. Men för oss allmänläkare är inte diagnosen det centrala, utan vi ser en patient som sitter och gråter framför oss och som inte orkar med sitt arbete. Att då försöka förklara det för en medicinskt okunnig handläggare på ett kort och tydligt sätt, det är väldigt svårt, berättar Robert Svartholm, ordförande i Svenska distriktsläkarföreningens lokalavdelning i Norrbotten.

Försäkringskassan menar dock att det inte är diagnosen som är det centrala i beslutsunderlaget, utan att man i stället efterfrågar en så konkret beskrivning som möjligt av arbetsförmågan som patienten kan tänkas ha trots sin diagnos. Om läkaren inte motiverar varför den sjukskrivningstid som enligt beslutsstödet hör ihop med en viss diagnos ska överskridas, så kommer ansökan att leda till avslag eller krav på komplettering.

– För att Försäkringskassan ska kunna göra en rättvis och rättssäker bedömning krävs det att sjukvården har gjort sitt. Som systemet ser ut i dag är det upp till läkarna att avgöra om en patient helt eller delvis måste befrias från sin arbetsplikt. Alla intyg som kommer in måste fylla sin funktion som beslutsunderlag, det är viktigt att rätten till sjukpenning inte ifrågasätts på grund av dåligt skrivna intyg, säger Bengt Dahlblom, försäkringsmedicinsk rådgivare på Försäkringskassan i Piteå.

När Läkartidningen ringer runt till ett antal läkare i Norrbotten framkommer också viss kritik mot den egna kåren. Om ett läkarintyg är dåligt eller slarvigt ifyllt kan det få ekonomiskt förödande konsekvenser för patienten, vilket har fört med sig att allt fler läkare försöker sätta sig in i de beskrivningar som Försäkringskassan vill ha och utgå från dessa när de skriver sina patienters intyg.

– Det är problematiskt att det inte alltid är sjukdomen i sig, utan läkarens förmåga att skriva ett bra intyg, som ska avgöra om patienten beviljas ersättning eller ej. Personligen får jag färre kompletteringar i dag, men det beror mer på att jag vet vad jag ska fråga efter och hur jag ska formulera mig än på patientens medicinska tillstånd, berättar Oskar Ceder, AT-läkare vid Cederkliniken i Piteå.

På flera orter runt om i landet, inte minst i Norrbotten, är det vanligt med stafettläkare. Något som blir problematiskt när ett sjukintyg ska kompletteras, ofta inom en viss tidsram, och den tidigare läkaren inte längre finns på plats.

– Ett stort problem är att Försäkringskassans handläggningstid är så lång. Jag och patienten har gjort bedömningen att patienten ska vara sjukskriven, och denne ringer sin chef och meddelar det. Sedan går det en månad och då först kommer ett brev från Försäkringskassan som säger att de avslår sjukpenningen, och då är patienten helt plötsligt utan lön och pengar. Och att då komplettera ett sjukintyg – »hur var det förra månaden?« – det är nästintill hopplöst. Speciellt om det är en ny doktor som ska komplettera. Patienten känner sig ifrågasatt och blir ännu mer stressad och sjuk, säger Distriktsläkarföreningens Robert Svartholm.

Flera läkare som Läkartidningen har talat med vittnar om hur deras kommunikation med Försäkringskassan har försämrats med åren. Många berättar att de har försökt nå Försäkringskassans handläggare för att diskutera inkomna kompletteringar utan att få något svar.

– Vi hade något möte med Försäkringskassan när jag började här för åtta år sedan. Rent formellt ska vi väl ha det, men det är väl ingen som har tid, antar jag. Om jag sjukskriver någon finns det en ruta som jag kan kryssa i om jag vill att Försäkringskassan ska kontakta mig, vilket jag brukar göra. De har hittills aldrig gjort det. Det är ju meningen att de ska det, och det borde funka. Men så ser inte verkligheten ut, säger Therese Hansson, ST-läkare inom allmänmedicin vid Porsöns hälso-central i Luleå.

Det har inte skett några lagändringar som skulle kunna förklara det ökade antalet kompletteringar. Det som däremot har förändrats är handläggarnas arbetssätt. Försäkringskassan har fått mer resurser och kan på så sätt granska läkarintygen noggrannare än tidigare.

– Vi har fortfarande samma lagstiftning att förhålla oss till. Men de ökade anslagen gör att vi på ett mera rättssäkert sätt kan jobba med vårt uppdrag. Om det innebär att antalet avslag har ökat, så betyder det att många människor, som enligt de regler vi har att förhålla oss till, tidigare har fått ersättning som de inte har haft rätt till, säger Lars-Åke Brattlund, försäkringsdirektör och chef för avdelningen för sjukförsäkring på Försäkringskassan.

Enligt honom är det ett viktigt framtida arbete att förenkla kommunikationen mellan myndigheten och sjukvården.

– Vi måste bättre beskriva vad vi behöver för att kunna fatta våra beslut. Både vi och hälso- och sjukvården jobbar i ett system som våra folkvalda har tagit fram. Vi som myndighet har lagar och regler att förhålla oss till och får inte ta beslut på bristande underlag, säger Lars-Åke Brattlund.

Läs också:

Färre avslag med tydliga mallar

Sjukskrivningsbördan upp till diskussion på fullmäktigemötet