Tyngd på KBT i uppdaterade riktlinjer

Yttrande angående Socialstyrelsens remissversion av nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Detta yttrande angående Socialstyrelsens remissversion av nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom är skrivet av ledning och medicinskt ansvariga på Kris- och Traumacentrum i Stockholm.
En första synpunkter är att projektledningen tycks ha valt bort viktig evidensbaserad forskning i sitt arbete med de nationella riktlinjerna på ett så strukturerat sätt att det väcker misstankar om att projektledningen redan från början bestämt sig för vad de ville ha för resultat.
Gällande PTSD (som vi har arbetat med mer än 25 år(Sondergaard, 1988)) har projektledningens arbete lett till vad vi bedömer som överdrivet rigida konklusioner, nämligen att KBT med traumaexponering rekommenderas som förstahandsbehandling med skattningen 3, och att Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) kan användas med den lägst möjliga skattningen 7. Vidare har man kommit fram till att läkemedelsbehandling skattas som 4.
Vi anser att fynden i den befintliga forskningen lika gärna kan leda till helt andra konklusioner som vi redovisar i slutet av detta dokument.
Men först måste man lyfta fram ett mer allmänt perspektiv på tillvägagångssättet. Vi vet att man inte kan göra invändningsfria kontrollerade studier på det psykologiska området då man saknar ett trovärdigt placebo. Det är därför stort spelrum för personliga bias i bedömningen. Om man till exempel är anhängare av modellen prolonged exposure (PE) kan man godta argumentet att den lika effektiva EMDR inte skall rekommenderas därför att man inte vet vad ögonrörelserna inom EMDR har för effekt. Även om det finns forskning som visst visar att ögonrörelserna har effekt på den skadliga överretning som är grunden för symptomens fortbestånd. Och man bryr sig inte alls om att man inte vet vad PE har för effekter. Psykoterapiforskning har dessutom visat att det finns stort utrymmer för ospecifika behandlingseffekter oberoende av metod. Vi vet också att den till synes så ”objektiva” farmakologiska forskning är hårt styrd av läkemedelsbolagen som har möjlighet att manipulera sina data med bland annat publiceringsbias.
Dessutom uppfyller flertalet verkliga patienter kriterier för fler olika diagnoser och det är därför av begränsat intresse att tillämpa forskning på renodlade diagnoser på ett så absolutistisk och generaliserande sätt.
För det andra; genom att klassificera PTSD bland ångeststörningar har man missat att tillståndet numera klassas som en stressrelaterad störning både i DSM-5 och ICD-11. I ICD-11 tillkommer dessutom en ny diagnos, komplex PTSD, som kanske inte alls skall behandlas med samma reduktionistiska synsätt som Socialstyrelsens projektledning förespråkar, utan i en fasspecifik modell med olika behandlingsmodaliteter efter varandra.
I riktlinjerna omtalas PTSD konsekvent som ”måttlig” vad gäller svårighetsgrad. Detta kan ju leda till att man felaktigt prioriterar ned vikten av att kunna ge behandling. Enligt WHO (Alonso et al., 2004; Alonso et al., 2011) är PTSD bland de tio ledande orsaker till förlorade arbetsdagar inom gruppen hjärnans sjukdomar, och självfallet finns det mycket allvarliga och helt invalidiserande fall. De patienter som vi arbetar med här på Kris- och Traumacentrum har sällan ”måttlig” svårighetsgrad och de blir ofta remitterade hit när specialistpsykiatrin inte klarar av dem.
Det finns inget i forskningslitteraturen som säger att en viss exponeringsbaserad behandling med traumafokus är att föredra framför en annan, eftersom effekten (effect size) av olika metoder är ungefär lika stor. Projektledningens rekommendation är alltså felaktig. Detta medför att riktlinjerna kommer att leda till att stora delar av psykiatrin i praktiken tvingas arbeta med mycket begränsade metoder gentemot en stor komplexitet av verkliga patienter. I stället för att underlätta framsteg, ökad kvalité och en breddad kunskap om behandlingsalternativ låser socialstyrelsens riktlinjer fast psykiatrin i begränsade kunskaper och begränsade metoder genom att i princip bara tillåta en behandlingsmetod.
KBT med traumaexponering till fel patienter riskerar att skapa ökat undvikande och rädsla för att söka vård hos de mest skadade (Kehle-Forbes, Meis, Spoont, & Polusny, 2016). Det finns andra metoder som är mer skonsamma och flexibla, där EMDR bara är en. En är till exempel narrativ exponeringsterapi (Sloan, Marx, & Resick, 2016). Och det finns en stor samlad klinisk erfarenhet av dessa metoder, från erfarna kliniker som är tränade i KBT med traumaexponering från början men har övergett denna metod till förmån för andra när patientunderlaget har visat sig behöva andra metoder. De metoder som innefattar annat än exponering och som eventuellt har ytterligare effekter bortom exponering kan inte lättvindigt avfärdas eftersom det finns en del information som antyder att de kan vara snabbare, mer skonsamma, eller har mindre bortfall. Detta kan bara praktik och lång tids samlat erfarenhet utvisa.
När det gäller läkemedelsbehandling redovisar Socialstyrelsens riktlinjer en svag effekt, vilket är korrekt men inte tar hänsyn till att samsjuklighet är mer regel än undantag i verkligheten. Den mycket svaga effekten kan helt bero på samsjuklighet vilket innebär att det inte finns någon evidens för dessa mediciner vid PTSD. Man har dessutom missat den enda farmakologiska behandling som har stor effekt, nämligen licenspreparatet Prazosin som används vid terapiresistenta mardrömmar(De Berardis et al., 2015; George, Kebejian, Ruth, Miller, & Himelhoch, 2016).
Vi vill avslutningsvis lyfta fram vad vi anser är en mer korrekt bedömning av forskningslitteraturen sammanvägd med psykotraumatologisk kunskap gällande PTSD. All exponeringsbaserad behandling (KBT, EMDR osv.) skulle rankas som 3 oavsett vilken typ det är. Läkemedelsbehandling vid PTSD 7, Prazosin vid terapiresistenta mardrömmar 3, och läkemedelsbehandling vid samsjuklighet 4.


Underskrifter


Alonso, J., Angermeyer, M. C., Bernert, S., Bruffaerts, R., Brugha, T. S., Bryson, H., . . . EsemeD/Mhedea Investigators, E. S. o. t. E. o. M. D. P. (2004). Disability and quality of life impact of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl(420), 38-46. doi:10.1111/j.1600-0047.2004.00329.x
Alonso, J., Petukhova, M., Vilagut, G., Chatterji, S., Heeringa, S., Ustun, T. B., . . . Kessler, R. C. (2011). Days out of role due to common physical and mental conditions: results from the WHO World Mental Health surveys. Mol Psychiatry, 16(12), 1234-1246. doi:10.1038/mp.2010.101
De Berardis, D., Marini, S., Serroni, N., Iasevoli, F., Tomasetti, C., de Bartolomeis, A., . . . Di Giannantonio, M. (2015). Targeting the Noradrenergic System in Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prazosin Trials. Curr Drug Targets, 16(10), 1094-1106.
George, K. C., Kebejian, L., Ruth, L. J., Miller, C. W., & Himelhoch, S. (2016). Meta-analysis of the efficacy and safety of prazosin versus placebo for the treatment of nightmares and sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder. J Trauma Dissociation, 17(4), 494-510. doi:10.1080/15299732.2016.1141150
Kehle-Forbes, S. M., Meis, L. A., Spoont, M. R., & Polusny, M. A. (2016). Treatment initiation and dropout from prolonged exposure and cognitive processing therapy in a VA outpatient clinic. Psychol Trauma, 8(1), 107-114. doi:10.1037/tra0000065
Sloan, D. M., Marx, B. P., & Resick, P. A. (2016). Brief treatment for PTSD: A non-inferiority trial. Contemp Clin Trials, 48, 76-82. doi:10.1016/j.cct.2016.04.003
Sondergaard, H. P. (1988). [Psychiatric sequels after extreme stress--an aspect of refugee psychiatry]. Lakartidningen, 85(7), 539-542.