»Jag är förvånad över att vi inte lyckas lära oss mer«

Jonas Wrigstad är överläkare på barnanestesi- och barnintensivvårdsavdelningen vid Skånes universitetssjukhus i Lund. I början av februari disputerade han med avhandlingen »The inside of a paradigm. An expedition through an incident reporting system«. Det har varit en rykande efterfrågan, berättar han.

– De ex som jag hade tryckt upp är i princip slut. Många verkar vara intresserade av frågorna.

Hans intresse för patientsäkerhetsfrågor väcktes av en slump i och med att han började arbeta som risk- och händelseanalysledare på sjukhuset.

– Jag började fundera på vad vi gjorde och vart det egentligen ledde. Avhandlingen utgår från ett inifrånperspektiv, säger han.

I avhandlingen läggs tre huvudsakliga slutsatser fram, som tillsammans utgör ett paradigm. Slutsats nummer ett: Det verkar finnas en inbyggd förståelse i hela avvikelserapporteringssystemet, från det som händer hos vårdgivaren upp till myndighetsnivå. Jonas Wrigstad kallar det mikro-organisatorisk förståelse. Det innebär att man inom svensk hälso- och sjukvård letar efter bakomliggande orsaker i väldigt nära anslutning till en avvikelse och även sätter in åtgärder där.

Genom att lyfta kunskapsnivån om olyckor och varför de sker skulle den svenska patientsäkerheten kunna bli bättre, enligt Jonas Wrigstad.

– Med ett alltför snävt perspektiv finns risk att man missar bakomliggande orsaker som ligger på en annan nivå, högre upp i systemet.

Han ger några exempel. Om en läkemedelsordination blir fel, undersöker man om läkaren på avdelningen har ordinerat fel eller sjuksköterskan har blandat fel, men inte saker som hur verksamhetens bemanningsstruktur ser ut.

– Hur ser förutsättningarna egentligen ut för en ensam sjuksköterska på en avdelning med tjugo patienter att klara detta mitt i natten?

I en delstudie till avhandlingen har Jonas Wrigstad även detaljgranskat utredningarna av ett dödsfall som skett i samband med att en patient omgående skulle flyttas till en annan avdelning. Alla utredningar kom fram till att bristerna berodde på kompetensen hos personalen samt kommunikationen och rutinerna mellan dem.

– Ingen utredning ställde frågan varför patienten ska flyttas överhuvudtaget, vilket är den enskilt största risken i detta scenario. Systemet där patienter vårdas på fel avdelning i förhållande till sin diagnos ifrågasattes inte, säger Jonas Wrigstad.

Väldigt ofta landar utredningarna i att orsaken bakom felen ligger hos individen. Åtgärderna blir därför att införa ett nytt PM, nya riktlinjer eller utbildningsrutiner, snarare än att åtgärda ett mer övergripande problem på en annan nivå.

Slutsats två: Det saknas ett fungerande organisatoriskt minne. Minnet som finns, både hos vårdgivaren och myndigheten, ligger på individnivå och är därför väldigt sårbart. Kunskapen sprids inte.

– Så fort en chef som varit ansvarig för en händelseanalys eller en handläggare på Inspektionen för vård och omsorg byts ut, så försvinner minnet av det inträffade, säger Jonas Wrigstad och fortsätter:

– Om en vårdskada inträffar på min arbetsplats och vi får reda på vad händelseanalysen och lex Maria-utredningen visar, så sprids det i bästa fall inom avdelningen. Men det sprids definitivt inte till grannsjukhuset – och knappast ens till grannkliniken, säger Jonas Wrigstad.

Det leder, enligt honom, till att identiska vårdskador kan inträffa om och om igen nära där de nyligen inträffat.

Slutsats tre: Det svenska sättet att arbeta på verkar uppfylla ett slags samhälleligt psykologiskt syfte.

– Med det menar jag att vårdgivaren och myndigheten säger att de tar det inträffade på stort allvar, kommer att gå till botten med det och ta reda på varför det skett och åtgärda det som blivit fel, men att vi sedan måste gå vidare.

Hela det sättet att resonera – som troligen sker på ett omedvetet plan – skapar en trovärdighet för systemet och visar på ett ansvarstagande, enligt Jonas Wrigstad.

Var det något som förvånade dig extra mycket?

– Omfattningen och att vi inte lyckas lära oss mer än vi gör. Och att det tycks fortsätta, trots ny lagstiftning, omorganisationer och skapandet av en ny myndighet (Inspektionen för vård och omsorg).

Vad skulle du göra om du fick ansvar att göra om det svenska systemet för avvikelsehantering?

– Jag skulle vilja att man reflekterade över syftet med att vi gör utredningar efter avvikelser. Och hur vi sedan ska komma ihåg vad vi gjort. För annars är det ingen vits.