Sara Sehlstedt, röntgenläkare och ordförande i Jämtlands läns läkarförening, har vid det här laget blivit plågsamt van vid att jobba i en region som ständigt går back. Men i höstas hände något som gjorde att hon förstod att läget var allvarligare än någonsin.
– Vi fackliga varslades om att det fanns en stor oro i regionledningen för att man inte skulle kunna betala ut personalens decemberlöner före jul, för att man hade för dålig likviditet. Det har aldrig någonsin hänt tidigare, säger Sara Sehlstedt.
Region Jämtland Härjedalen finns bland dem som leder den ekonomiska bottenligan i landet efter att ha gått back i många år. Under 2017 skulle underskottet minska – men ökade i stället kraftigt jämfört med året före och landade på 233 miljoner kronor. Därmed börjar det ackumulerade underskottet nu närma sig smått ofattbara en miljard kronor.
I slutänden lyckades regionen ändå betala ut decemberlönerna före jul i stället för att vänta till mellandagarna, då skattemedel och statsbidrag trillat in och gett mer klirr i kassan. Men även om det aldrig var tal om att personalens löner helt skulle frysa inne tycker Sara Sehlstedt att den här händelsen tydligt markerar hur illa det faktiskt är ställt med ekonomin.
– Kommer vi att gå i konkurs? När i så fall? Och vad händer då? Det har jag frågat retoriskt flera gånger. Men då skruvar alla tjänstemän obekvämt på sig och säger »nej, det är klart att vi ska vända det här«, säger hon och fortsätter:
– Vi är förstås inte där än, men det ser väldigt dystert ut nu. Vi fortsätter att backa, och någon ljusning är inte i sikte nu när storregionfrågan verkar vara politiskt död.
När Läkartidningen frågar Annika Wallenskog, chefsekonom vid Sveriges Kommuner och landsting (SKL), hur länge en region egentligen kan fortsätta att gå back blir svaret: i princip hur länge som helst.
Något särskilt regelverk som sätter stopp eller slänger ut en räddningsplanka finns nämligen inte.
– Ett landsting kan inte gå i konkurs. Och staten har inget regelverk som säger att man ska hjälpa ett landsting ur en ekonomisk knipa. En sådan lösning har diskuterats, men man har kommit fram till att det vore dumt eftersom vissa landsting eller regioner då kan förlita sig på att staten ska rädda dem, säger Annika Wallenskog.
Enligt kommunallagen ska regionfullmäktige, om en region haft underskott ett år, anta en plan för att återställa underskottet inom tre år. Lyckas regionen inte med det kan dess revisorer förorda att regionstyrelsen inte får ansvarsfrihet.
– Om fullmäktige inte beviljar styrelsen ansvarsfrihet kan de besluta om att ledamöterna inte får sitta kvar. Men de kan också låta dem vara kvar ändå – trots att de inte beviljats ansvarsfrihet. Då är ju tanken att det ska vara upp till väljarna att rösta fram nya politiker i nästa val, om man anser att de inte klarar sitt uppdrag, säger Annika Wallenskog.
Fullmäktige i Region Jämtland Härjedalen fattade nyligen beslut om ytterligare åtgärder, som ska spara 70 miljoner kronor per år framöver, utöver de åtgärder som redan sjösatts.
Under det första halvåret i år måste regionen kunna visa att ekonomin går åt rätt håll, enligt regionstyrelsens ordförande Ann-Marie Johansson (S).
– Ja, så är det. Vi måste se resultat, säger hon och tillägger att hon ser det ekonomiska läget som ytterst allvarligt.
– Vi skulle naturligtvis ha velat vända det här för länge sedan. Under mandatperioden har vi minskat kostnaderna med 150 miljoner kronor, men det har inte räckt, utan har ätits upp av andra ökade kostnader.
Men även om det efterlängtade resultatet uteblir är det alltså inte säkert att det får några konsekvenser. I Region Jämtland Härjedalen har revisorerna vid två tillfällen avstyrkt att regionstyrelsen ska beviljas ansvarsfrihet. Vid dessa tillfällen, liksom flera ytterligare tillfällen – senast 2016 – har regionfullmäktige nöjt sig med att ge styrelsen en anmärkning.
Och sett till hela landet är det ovanligt att fullmäktige i ett landsting eller region inte beviljar sin styrelse ansvarsfrihet. Under 2000-talet har det hittills hänt två gånger, enligt Annika Wallenskog: i Stockholms läns landsting 2002 och i Landstinget Blekinge 2010.
När Läkartidningen återkopplar till Sara Sehlstedt är hon kritisk.
– Revisorerna i Region Jämtland Härjedalen har gett anmärkningar i x antal år, men det händer ju ingenting. Varför har man ens en revision, om man kan »by-passa« den? Det blir mest ett spel för gallerierna.
För att hålla sig flytande kan ett landsting förstås låna pengar. Tidigare satte kommunallagen stopp för att låna till driften, men någon sådan begränsning finns inte numera.
Redan nu lånar Region Jämtland Härjedalen till sina investeringar, enligt Ann-Marie Johansson.
– Blir det ekonomiska läget ännu sämre så måste vi låna till mer än investeringar, och det är det ju ingen av oss som vill uppleva. Vi behöver hitta det som är långsiktigt hållbart för att trygga en säker sjukvård åt oss som bor i Jämtlands län, säger hon.
Annika Wallenskog påpekar också att det inte finns några garantier för att en region eller ett landsting kommer att få låna pengar.
– Det kan ju innebära att det ställs krav på att man ska vidta åtgärder, att man genomför besparingsåtgärder eller så.
Men kanske är det så att Region Jämtland Härjedalen faktiskt har svårare än andra regioner att få sin ekonomi i balans? Flera av dem som Läkartidningen pratat med pekar på försvårande omständigheter, som att regionen har få invånare utspridda över en stor yta, ett enda sjukhus och behov av primärvård på många platser.
Samtidigt kom Sveriges Kommuner och landsting – efter att ha hjälpt regionen med en analys – i somras fram till att den dåliga ekonomin inte kan förklaras av sjukdomsförekomst, en väldigt åldrande befolkning eller att invånarna konsumerar väldigt mycket sjukvård. Analysen visade dock att Östersunds sjukhus – regionens enda – har högre kostnader än andra sjukhus av samma typ.
I juni ska den utredning som just nu ser över systemet för kostnadsutjämning mellan landsting, och om det finns de som har sämre förutsättningar än andra, lämna sitt betänkande till regeringen.
Men enligt Ann-Marie Johansson kan Region Jämtland Härjedalen inte bara förlita sig på resultatet där.
– Det är klart att vi hoppas att vi ska få hjälp där och att det ska bli en mer rättvis utjämning. Men vi måste göra vårt jobb. Vi har högre kostnader på Östersunds sjukhus än vad de har på motsvarande sjukhus, och det måste vi komma till rätta med, säger Ann-Marie Johansson.
Sara Sehlstedt anser att det som nu krävs är tuffa och obekväma politiska beslut.
– Vi har det system vi har, och Region Jämtland Härjedalen är en liten, fattig region, säger hon och fortsätter:
– Ska vi fortsätta ha det så här måste man begränsa utbudet ganska hårt. Det går inte med någon osthyvelsprincip längre. Den hetaste frågan är vad vi ska sluta erbjuda patienterna i Region Jämtland Härjedalen.
Hur märker du av det dåliga ekonomiska läget?
Lisa Bergström, neurolog och fackligt förtroendevald på Östersunds sjukhus:
»Det har till exempel varit inköps- och resestopp. Det har visserligen inte drabbat mig personligen, men jag har kolleger som inte har fått åka på sedan länge planerade utbildningar eller regionmöten där man diskuterar komplexa medicinska fall.
Sedan har vi jätteont om vårdplatser. Det är inte unikt för oss, men är en kombination av dålig ekonomi och brist på sjuksköterskor, som i sin tur medför höga kostnader för hyrpersonal.
Man märker också att det finns en oro i organisationen. Å ena sidan får vi höra att vi knappt har pengar till löner, å andra sidan att vi ska erbjuda samma vård som övriga Sverige. Det blir i sig ett arbetsmiljöproblem, för det väcker ju en oro. Hur kommer det att bli? Kommer vi att kunna göra ett fullgott arbete eller ska vi ge en sämre vård än övriga landet? Och hur ska det i så fall gå till? För oss i verksamheten är det inte tydligt hur ledningsorganisationen och politikerna hanterar det här.
Talet om ett stopp för hyrsjuksköterskor har också väckt oro. Vi tycker ju att det är viktigt att först rekrytera folk – på såväl sjuksköterske- som läkarsidan – för att sedan kunna fasa ut inhyrd personal.«
Linda Nilsson, distriktsläkare vid Lugnviks hälsocentral:
»Förra året fick vi stöttning av en hyrdoktor ganska löpande. Men före jul fick vi med bara några dagars varsel veta att vi inte skulle få fortsätta ha det så. Tydligen får det vara max tio hyrdoktorer i hela primärvården varje vecka, och då försöker ledningen prioritera var behovet är störst just då.
Det här är förstås väldigt problematiskt. Eftersom det är svårt att planera när vi inte vet hur bemanningen ser ut har vi väldigt svårt att prioritera dem som vi ska prioritera högst, som kroniskt sjuka.
Arbetsmiljön blir också dålig. Man måste stressa hela dagarna, och när vi inte kan ta emot patienter får vi meddelanden från kommunen och sjukhuset om åtgärder som de behöver. Det finns inte en chans att hinna med att hantera det under ordinarie arbetstid.
2013, när det var stafettläkarstopp sist, var det många som inte orkade jobba hos oss längre. Det är en farhåga att det ska bli så nu också. För oss är hyrpersonal helt nödvändig för arbetsmiljön. Det är klart att det är bättre för patienterna att få träffa en fast doktor. Men för att vi ska orka dit, och för att vi ska kunna utbilda alla ST-läkare som vi ändå har på gång, så måste vi få lite stöttning av hyrpersonal under tiden.«
Så ska Region Jämtland Härjedalen spara 70 miljoner kronor per år framöver
- Stopp för hyrsjuksköterskor, bland annat genom en omstrukturering av vårdplatser. Regionstyrelsen ville införa stoppet den 1 juni i år, men efter debatt i fullmäktige fattades i stället beslut om att se till att de åtgärder man arbetar med är klara till det datumet – och därefter införa ett stopp »så snart det är möjligt«.
- Flytta vården närmare patienten. Ett utökat samarbete mellan till exempel primärvård och ambulanssjukvård ska bland annat göra att färre patienter behöver läggas in på sjukhus. Det handlar också om att utnyttja distansteknik.
- En genomgång av mottagningsverksamhet och läkarstruktur ska göras på Östersunds sjukhus. Det ska bryta utvecklingen med fler besök per patient, ändra kompetensmixen och ge en mer effektiv användning av mottagningstid. Det ska också sänka kostnaderna för hyrläkare.
- Färre inhyrda läkarveckor, pristak och stopp för att hyra in icke färdiga specialister ska minska kostnaderna för hyrläkare i primärvården.
Åtgärderna har tagits fram utifrån en analys som Sveriges Kommuner och landsting (SKL) gjorde förra året.
Källa: Regionfullmäktiges möte i februari
