En nationell lösning för ambulanshelikoptersjukvård, att inrätta ett trombektomicentrum även i Örebro och fler snabbspår till behandling är viktiga bitar för att få till en jämlik tillgång till trombektomi vid akut stroke, enligt en ny rapport från Nationella arbetsgruppen för stroke. 

Men i rapporten riktas också skarp kritik mot att Länssjukhuset i Sundsvall har planer på att låta operatörer som utför PCI (perkutan koronarintervention) genomföra även den här typen av behandling – utan stöd av neurointerventionister.

– Det går helt emot europeiska konsensusdokument och våra slutsatser om hur neurointervention ska bedrivas på ett patientsäkert sätt, säger Lars Rosengren, ordförande i Nationella arbetsgruppen för stroke i en kommentar till Läkartidningen och fortsätter:

– Man måste förstå sig på stroke, och kunna bedöma röntgenbilder av hjärnan, för att göra det här. Gör man fel kan patienten få en livshotande infarkt, eller stor blödning, som kräver tillgång till neurokirurgi i värsta fall. Från kardiologhåll finns en tendens att negligera den här problematiken. 

Enligt Lars Rosengren behöver PCI-operatörer tilläggsutbildning motsvarande tre år innan de kan genomföra trombektomi vid stroke.

– Men det finns kardiologer som tycker att det räcker med en betydligt kortare utbildning.

Han varnar också för att upplägget i Sundsvall skulle innebära en allt för liten volym av patienter. 

– Enligt våra beräkningar skulle det, under optimala förhållanden, bara handla om knappt 30 potentiella trombektomifall per år på sjukhuset i Sundsvall. De saknar dessutom tillgång till neurokirurgi. Jag förstår inte riktigt hur man ska kunna upprätthålla någon medicinsk säkerhet, säger han och fortsätter:

– Det finns en internationell registerstudie som visar att små enheter har högre dödlighet och sämre resultat vid trombektomi så till den grad att det går att ifrågasätta deras verksamhet. För oss är den självklara lösningen på frågan att ha en tillgänglig nationell helikopterverksamhet. Det finns inget sjukhus som ligger utom räckhåll för trombektomi med helikopter.  

Under hösten har Nationella arbetsgruppen för stroke försökt ta reda på om det i övriga Europa finns några centrum som drivs av kardiologer, eller några självständigt agerande PCI-operatörer, som utför behandlingen.

– Och svaret är att det gör det inte. Det finns någon eller några PCI-operatörer som gör trombektomier vid stroke, men då har de adekvat tilläggsutbildning, säger Lars Rosengren.

Företrädare för Länssjukhuset i Sundsvall anser dock att Nationella arbetsgruppen för stroke fått mycket om bakfoten.

– Vi har aldrig påstått att vi vill göra det här på PCI-lab utan stöd från neurointerventionister. Det är en direkt felaktig tolkning eller en lögn, säger Fredrik Björck, som är strokeläkare vid Länssjukhuset i Sundsvall och tillägger:

– I Sundsvall har grundplanen hela tiden varit att neurointerventionist ska finnas med vid uppstart åtminstone.

Han tycker bland annat också att Nationella arbetsgruppen för stroke räknar på ett allt för litet patientunderlag i sin rapport.

– Det är betydligt fler som skulle kunna komma ifråga. Att vi alls har börjat riva i den här frågan är ju för att det finns ett stort vetenskapligt stöd för att den här metoden har väldigt bra effekt, men att effekten är tidsberoende. Eftersom transporttiden till närmaste trombektomicentrum i Umeå eller Uppsala i realiteten är lång är risken stor att patienten inte hinner fram i tid för att få behandling, tillägger han.

Att frågan om kardiologer ska hjälpa till att sprida trombektomi till fler patienter med stor stroke är högaktuell syns också på Kardiovaskulära vårmötet – kardiologföreningens årliga möte – där den kommer att debatteras nästa vecka.

Fredrik Calais, PCI-operatör vid Universitetssjukhuset Örebro – som kommer att vara en av debattörerna – tror att det är mer eller mindre ett måste framöver. Och att det skulle kunna göra det möjligt att inrätta det trombektomicentrum i Örebro som Nationella arbetsgruppen för stroke anser behövs.

– PCI-behandling är väldigt utbyggt i Sverige. Jag tycker att man bör använda den infrastrukturen för att sprida metoden. Annars tror jag att det kommer att ta mycket lång tid att utjämna den ojämlika tillgången till behandlingen i landet – om det ens går. Jag ser ingen annan lösning inom rimlig tid, säger han och fortsätter: 

– Men det måste ske i samarbete med neurointerventionister. Drömscenariot är att ett pilotcentrum noggrant får utvärdera strategin. Det kan vara vi i Örebro eller några andra som gör det.

Såväl Fredrik Calais som Fredrik Björck tycker dock att tre års tilläggsutbildning, som Nationella arbetsgruppen för stroke vill att sjukvårdshuvudmännen ska ställa som krav på PCI-operatörer som ska genomföra behandlingen, är orimligt.

– Jag skulle nog säga att du kan göra det här – i samarbete med en neurointerventionist om du är en erfaren PCI-operatör och har tre månaders specialutbildning på ett neurointerventionscentrum. Men det här får man naturligtvis diskutera, säger Fredrik Calais och tillägger:

 – Jag kan tycka att neurointerventionisterna har abdikerat från den här frågan. Man sätter upp så höga krav att det i praktiken blir omöjligt att hitta vägar.

Varken Fredrik Calais eller Fredrik Björck tror heller att man kan kompensera för de regionala skillnader som finns i landet genom ett utbyggt nationellt ambulanshelikoptersystem.

– Jag betvivlar det. Det tar säkert två timmar från det att man initierar en helikoptertransport till att patienten ligger på bordet på nästa centrum, även i den bästa av världar. Och två timmar är lång tid när det gäller trombektomi. Det kan mycket väl vara så lång tid att trombektomi inte längre är aktuellt, säger Fredrik Calais.

 Även Lars Rosengren kommer att vara på plats under debatten på Kardiovaskulära vårmötet nästa vecka.

– Jag ser fram emot det – och emot att visa det vetenskapliga underlag som finns, säger han.

Rapporten »Trombektomi vid stroke – jämlik vård«

På uppdrag av Sveriges Kommuner och landsting har Nationella arbetsgruppen för stroke tagit fram förslag till rekommendationer om hur tillgången till trombektomi, där en kateter via ett kärl i ljumsken förs upp i hjärnan för att avlägsna en stor blodpropp, ska bli mer jämlik.

I dag ser den nämligen väldigt olika ut, beroende på var man bor i landet.

Nationella arbetsgruppen för stroke vill bland annat att sjukvårdshuvudmännen rekommenderas att:

  • införa en nationellt standardiserad ambulanshelikopterverksamhet för transport vid akut stroke
  • där lokala förutsättningar finns pröva direkttriagering i studieform

En slutsats är också att kvalitetssäkrad utbildning av fler neurointerventionister samt inrättande av ytterligare ett trombektomicentrum i Örebro är viktigt för jämlik och ökad behandling.