»Jag känner ett stort ansvar«

Det är bråda dagar för regeringens utredare Anna Nergårdh när Läkartidningen träffar henne strax före Kristi himmelfärdshelgen. Arbetet med det andra delbetänkandet i utredningen »Samordnad utveckling för god och nära vård« är i slutfasen.

– Det är så klart ett intensivt arbete just nu, men en del tror att man skriver hela delbetänkandet sista månaderna. Så går det ju förstås inte till. Jag har ett kansli med fem medarbetare med olika kompetenser och de har arbetat med insamling av material, analys och sammanställningar. Arbetet har pågått fortlöpande.

Ett bevis på det fortlöpande arbetet är de många resor som Anna Nergårdh och hennes medarbetare gjort runtom i landet. Drygt 220 diarieförda dialogmöten har det hunnit bli sedan mars förra året. Det har handlat om verksamhetsbesök och möten med medarbetare, fackliga företrädare, myndigheter, politiker och tjänstemän i syfte att samla upp tankar, synpunkter, olika perspektiv och inte minst hitta goda exempel från Sjukvårdssverige.

Vad är ditt intryck av alla resor och möten?

– Att det finns en stor samsyn, kanske större än vad jag trodde, i många frågor. Den grundar sig i det fantastiska arbete som gjordes i »Effektiv vård«, där det största bidraget var att teckna ner en bild av vad många känner inför svensk hälso- och sjukvård. Men jag tror också att man ska förstå att det grundar sig i en sorts samhällskontext och en förändring av hälso- och sjukvårdssystemet som inte bara gäller svenska förhållanden, utan som är del i en global rörelse, säger Anna Nergårdh och fortsätter:

– Vi har ju lätt lite ankdammsperspektiv i Sverige, vi tänker att det är vi som just nu har hittat på att sjukvården ska ställas om till en stark första linjens sjukvård. Det här är en rörelse som pågår i större delen av världen – förståelsen för att de hälso- och sjukvårdssystem vi har egentligen är konstruerade för en annan tid när behoven var mycket mer av akut karaktär. I dag ska vi hantera långvariga tillstånd, kronisk sjukdom och andra stora utmaningar som exempelvis psykisk ohälsa och demografiska förändringar.

Det första delbetänkandet i Anna Nergårdhs utredning innehöll bland annat förslag om en professionsneutral vårdgaranti, eller »behovsstyrd« som Anna Nergårdh är noga med att kalla det, i primärvården. Dessutom föreslogs nya principer för styrningen av hälso- och sjukvården och en målbild och en färdplan för omställningen av sjukvården.

Regeringen gick snabbt vidare med beredning av förslagen, och i dagarna väntas riksdagen ta ställning till en proposition som innehåller en förändrad vårdgaranti, där tidsgränsen skärps men där den medicinska bedömningen inte behöver göras av en läkare. I propositionen klargörs det också i hälso- och sjukvårdslagen att vården ska organiseras så att den kan ges nära befolkningen.

Kärnan i det nu aktuella andra delbetänkandet är ett förslag om ett nationellt utformat uppdrag för primärvården.

Vad är syftet med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården?

– Min uppfattning är att det handlar om tydlighet för medborgarna. Vad är erbjudandet från svensk primärvård? Vad ska ingå, vad ska man mötas av och vad kan man förvänta sig i kontakten? Det är viktigt därför att det hänger ihop med förtroendet för hälso- och sjukvårdssystemet. I en tid när rörligheten inte var så stor var det säkert funktionellt att ha 21 olika primärvårdssystem. Men när rörligheten ökar och uppmuntras, och transparensen är större, så blir det en förtroendefråga.

– Grunden för hälso- och sjukvården ska beskrivas som en god och jämlik vård. Då måste vi faktiskt kunna beskriva innehållet i vården på ett likartat sätt. Det tror jag är viktigt. Man ska vara säker på att man i kontakten med primärvården får tillgång till samma hälso- och sjukvårdstjänster var i landet man än bor. Sedan kan sättet att åstadkomma det se olika ut, men innehållet ska vara samma.

Är arbetet med att ta fram ett nationellt utformat uppdrag ett sätt att »bakvägen« få till en sorts nationell styrning trots att vården organiseras i 21 olika landsting?

– Vore det en bakväg så skulle inte huvudmännen vara med, men det uppfattar jag att de är. Jag ser det som en naturlig utveckling av hälso- och sjukvården. Jag tror att det är tydligt för alla att i ett sjukvårdssystem om tio miljoner människor så måste vi samordna oss på ett bättre sätt för att klara sjukvårdens utmaningar och kunna kompetensförsörja på ett klokt sätt i hela landet. Jag skulle inte säga att det är en bakväg utan en utveckling som alla ser att vi behöver göra – mer av en bred gata för alla.

Du har tidigare sagt att du inte tror att innehållet i det här »erbjudandet« kommer att överraska någon. Står du fast vid det?

– Det beror säkert på vem man frågar, men vi hittar inte på en ny primärvård. Vi tydliggör primärvårdens uppdrag och vi lägger mycket fokus på att utgångspunkten hela tiden är medborgare, patienter, brukare. Det kanske på sätt och vis kan vara ett överraskande synsätt för en del. Vi har ofta konstruerat hälso- och sjukvårdens organisation först och sedan får man som patient anpassa sig till vårdens organisation, ofta i stuprör och på ett fragmentiserat sätt.

– Synsättet att faktiskt utgå från det personcentrerade är lätt att säga, men det kanske kan ge ett visst överraskningsmoment eller vara en ögonöppnare för vissa. Men på ett bra sätt!

Delbetänkandet ämnar också ge ett svar på några frågor som rör en förstärkning av rollen som fast läkare i primärvården. Bland annat hur det ska regleras hur många det är möjligt att vara fast läkare för, vad som händer när många vill lista sig hos en utförare och hur man ska åtgärda bristen på allmänläkare i primärvården.

Exakt hur förslagen i delbetänkandet kommer att vara utformade är Anna Nergårdh en smula förtegen om, men vad gäller frågan om fast läkare säger hon:

– Många människor vill ha en fast läkare, och det är för få som får det i förhållande till hur många som vill ha det. Det utesluter inte att man under en period eller vårdprocess har en fast vårdkontakt som kan vara en kontaktsköterska inom onkologi, en sjuksköterska på ett boende eller en barnmorska under graviditeten. Det finns inget motsatsförhållande mellan de funktionerna, säger Anna Nergårdh.

Hon är dock mycket noga med att påpeka att om man inför fast läkarkontakt så måste man samtidigt säkerställa att det finns tillräckligt många allmänläkare.

– Att överhuvudtaget prata om att erbjuda fast läkare i primärvården till dem som vill är att säga att det behövs fler allmänläkare i primärvården. Där är min inställning att vi inte bara kan förtydliga den delen i lagstiftningen utan att också föreslå hur vi ska nå det målet. Det kommer att finnas med sådana förslag.

Däremot vill Anna Nergårdh inte nämna någon exakt siffra i frågan om hur många det är möjligt att vara fast läkare för.

– Jag tror alla är överens om att det beror på vilken population man handhar. Det tror jag inte är kontroversiellt. Att sedan räkna fram hur många allmänmedicinare man behöver ha över hela befolkningen för att täcka behovet – då är 1 500 patienter per läkare ett riktvärde som fortfarande används i internationella sammanhang.

En ofrånkomlig fråga när primärvårdsreformer diskuteras är den om listningstak, vilket förordas både av Läkarförbundet och Distriktsläkarföreningen. Anna Nergårdh har förståelse för att listningstak fått mycket uppmärksamhet i debatten.

– Jag förstår att frågan om listningstak är en av de dominerande eftersom den hänger ihop med arbetsmiljöfrågan, som är mycket viktig för sjukvårdens professioner. För mig är det ruta ett i systematiskt arbetsmiljöarbete att man har möjlighet att ha kontroll över sin arbetssituation. För mig går patientsäkerhet och arbetsmiljö hand i hand. Det är en fråga som vi kommer att hantera.

Innebär det att det kommer att komma förslag om listningstak?

– Jag vill inte föregå delbetänkandet och berätta på vilket sätt vi hanterar det, säger Anna Nergårdh med ett leende.

Frågan om listningstak och fast läkare i primärvården drivs inte bara av professionen. Också politiken har uppmärksammat frågan. I en enkätintervju som Läkartidningen genomförde i våras uppgav flera riksdagspartier att de är för någon form av listningstak i primärvården. I valdebatten har dessutom både Socialdemokraterna och Kristdemokraterna lagt fram förslag om fast läkare. I Kristdemokraternas fall ingår också förslag om listningstak.

Din utredning har ett väldigt brett och omfattande uppdrag. Anser du att man kan bryta ut och genomföra vissa förslag, exempelvis fast läkare eller listningstak, och faktiskt få till den här omställningen, eller krävs det att man genomför »hela paketet« för att det faktiskt ska bli en förändring?

– Min uppfattning är att man är tillräckligt överens om de stora dragen i förändringen för att jag ska tro på att den här omställningen går att genomföra i Sverige. En stor utmaning för mig som utredare är att jag ibland kan känna att man skulle vilja lägga alla förslag vid samma tillfälle med ett gemensamt ikraftträdande, men det kommer inte att gå.

– Jag har från början varit fullt beredd på att olika aktörer kommer att tycka att vi tar de här stegen i fel ordning, att man kanske först borde ha gjort andra förändringar och sedan kopplat på en förändrad vårdgaranti. Eller att man kanske borde ha tittat på hela vårdgarantin samtidigt och inte bara de delar som gäller primärvården. Men det här är förändringar som behöver göras i många små steg. Någonstans måste man börja.

Man får lätt uppfattningen att Sjukvårdssverige har väldigt stora förväntningar på din utredning, hur känns det?

– På sätt och vis skulle det inte vara så intressant om det inte fanns några förväntningar. Det skulle vara samma sak som att säga att de flesta från början inte tror att det kommer att göra någon skillnad. Det hade inte varit så roligt! Det är ju ett kvitto på att man tror att det här kommer att få någon betydelse.

– Men återigen, en utredning lägger förslag. Min uppfattning är att om man väljer att genomföra de här förslagen så innebär det stora förändringar i hälso- och sjukvården, men mer än att lägga förslag kan vi som utredning inte göra.

Och fler förslag kommer det att bli. Nästa år lämnas utredningens slutbetänkande, som bland annat ska fokusera på samverkan mellan olika huvudmän samt ändamålsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård.

Du har tidigare sagt att det är ett oemotståndligt uppdrag att leda den här utredningen. Känns det fortfarande så?

– Ja, det gör det! Jag hade inte tagit uppdraget om jag inte trott att det var görbart. Jag är inte i sak driven av stora uppdrag eller fina titlar. Jag tänker mer: »Finns det möjlighet att åstadkomma något på riktigt?« Jag tror att min styrka nog ligger just i det här med samordning och att se saker i olika perspektiv, det tror jag att jag kan bidra med och det tror är jätteviktigt i den här processen.

– Sedan känner jag mig ödmjuk, och jag känner framför allt ett ansvar att förvalta engagemanget och tron på att det ska hända den här gången. Det finns en tillitsbrist i systemet mellan olika aktörer
och mellan olika nivåer, och om man vinnlägger sig om att ha den här dialogen och samla in det som väldigt många faktiskt upplever och känner i sitt dagliga arbete så är det såklart ett stort ansvar att förvalta det. 

Läs också:

Hennes uppdrag: Förändra sjukvården

Regeringens utredare Anna Nergårdh: »Ett oemotståndligt uppdrag«

Första förslagen om framtidens sjukvård börjar ta form

Ny vårdagaranti lovar bedömning inom tre dagar

Regeringen föreslår förstärkt, professionsneutral vårdgaranti

Utredare ska se över begreppen öppen och sluten vård