Kan en utbyggd primärvård minska hälsoklyftorna i samhället? Det var rubriken på ett seminarium i Almedalen på måndagen, arrangerat av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM).

Panelen tycktes vara överens om att hälsoklyftor existerar, och att primärvården har en viktig kompenserande roll, samtidigt som den inte ensam kan utjämna alla skillnader.

Jonas Lindberg, sjukvårdspolitisk talesperson för Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting, menade att det inte är en slump att vårdklyftorna i samhället ökar och att primärvården på olika håll i landet också organiserats på ett sätt som förstärker ojämlikheten.

Som exempel nämnde han valfrihetssystemen och den fria etableringsrätten i Stockholms läns landsting.

– Man har sett att vårdaktörer främst etablerar sig i områden där patienter är friska och har hög utbildning och höga inkomster. Enheter i områden där folk är sjukare har en mycket mer frekvent användning av stafettläkare, man har fler listade patienter, sämre kontinuitet och en mycket större personalomsättning. Det här har eskalerat, och man kan inte uppfylla hälso- och sjukvårdslagens grundfundament där de som har störst behov ska ha företräde. Det behöver man förändra, sa Jonas Lindberg.

För att komma tillrätta med det föreslog han att man kunde prova särbehandling och särpremiering av vårdaktörer som lokaliserar sig i områden med störst ohälsa.

– Vi har också en väldigt produktionsinriktad styrning av primärvården. Läkarna ska träffa patienten fort i 20 minuter, vilket är det som genererar ersättning, och det går inte att jobba hälsoförebyggande på det sättet, sa Jonas Lindberg.

Acko Ankarberg Johansson, Kristdemokraternas hälso- och sjukvårdspolitiska talesperson, instämde i den sistnämnda kritiken och förordade samtidigt en mer nationell styrning.

– Ersättningssystemen måste möjliggöra att man kompenserar för skillnader hos enskilda människor. Äldre multisjuka måste vara värda en större peng i systemet, men jag tror också att vi behöver övergå till mer av episodersättning som följer hela förloppet för patienten. Det finns en rimlig kritik mot det korta besöket utan att ta hänsyn till behoven. Det är en självklarhet att man ständigt behöver ratta i ersättningssystem, sa hon och fortsatte:

– Jag skulle gärna se att man tar ett nationellt grepp, så vi vet vilket grunduppdrag primärvården har och att vi nationellt vågar styra en del. I dag är det väldigt mycket förhoppningar till att 21 landsting och regioner ska kunna göra det bästa. En del av dem är väldigt små och det är inte alltid man har de bästa förutsättningarna när man befinner sig i ett enskilt landsting.

Hanna Åsberg, SFAM:s ordförande, lyfte fram listning på läkare och ett avgränsat uppdrag för läkare i primärvården som en viktig del för jämlik hälsa.

– Ett välfungerande system för listning på läkare, fast läkarkontakt och en rimlig storlek på listan så att man som allmänläkare kan ta det här personliga ansvaret för sina patienter, är några av de viktigaste faktorerna för att vi ska få en mer jämlik hälso- och sjukvård. Sedan är det förstås väldigt många andra saker som är på samhällsnivå som handlar om sociala faktorer som man också behöver arbeta med.

En fråga som är starkt kopplad till hälsoklyftorna är den om det förebyggande arbetet.

På frågan hur mycket förebyggande arbete man hinner med i primärvården i dag svarade Lars Jerdén, ordförande i Svenska läkaresällskapets kommitté för prevention:

– Inte tillräckligt mycket om man frånser det som är så inarbetat att vi glömmer av det, exempelvis mödravårdscentral och barnavårdscentral. Jag tror att det finns en enorm potential att jobba bättre med att inte minst läkare pratar om levnadsvanor. Det finns evidens för att det är effektivt.

Ett gott exempel, menar Lars Jerdén, är de förebyggande riktade hälsosamtal som införts i bland annat Västerbotten och Jönköping.

– Riktade hälsosamtal är det Västerbotten och Jönköping som drivit i många år. Man har faktiskt visat att det medverkat till längre medellivslängd i Västerbotten, och det sprider sig till små landsting som Dalarna där jag bor. Tyvärr har de tre stora, Västra Götaland, Stockholm och Skåne som tillsammans står för halva Sveriges befolkning, inte genomfört det här. Där finns en stor förbättringspotential.

Hanna Åsberg lyfte fram både kontinuitet och »luft i systemet« för läkare som viktiga förutsättningar för att kunna få till sådana samtal.

– Min erfarenhet är att chansen att frågor om levnadsvanor kommer upp i samtal under patientbesöket är betydligt högre om du har en etablerad relation. Fungerar exempelvis inte listningssystemet, eller om det är underbemannat på vårdcentralen, så blir det snabbare åtgärder och så hinner man inte prata om det här, sa hon.

– Det här är ett exempel på vad man borde kunna skriva in i grunduppdraget för primärvården, att man har ett förebyggande uppdrag. Sedan kan utforma det lite olika, men om man nationellt bestämmer att det här ingår som en del – då är man en bit på väg, sa Acko Ankarberg.

Hon fortsatte:

– Det är väldigt mycket så att man hoppas att 21 landsting gör någonting. Jag tycker att vi får lämna ordningen där man bara har goda förhoppningar och i stället bestämmer att det här ska finnas i uppdraget för primärvården. Att det ska göras behöver man nationellt besluta om. Jag inser att man kan gå för långt och att man kan bli för specificerad, men min värsta farhåga är att man efter Anna Nergårdhs utredning säger »nu hoppas vi att landstingen tar till sig av detta.«. Då har vi inte nått någonstans.

Lars Jerdén höll med om att uppdraget måste bli tydligare.

– Det måste bli mer struktur kring de här frågorna. Att riktade hälsosamtal erbjuds alla, det är en typiskt strukturerad sak. Vi ska inte ha tvångströja på primärvården, vi måste få vara kreativa, men vad gäller ojämlik hälsa måste vi vara mer strukturerade.