På senare år har kunskaperna om personer utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck blivit bättre inom polisen, skolan och socialtjänsten. Men inom hälso- och sjukvården går det trögare – trots riktlinjer från Socialstyrelsen och trots att åtta år passerat sedan Nationellt centrum för kvinnofrid kom med sin handbok »Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och heder«. Frågan är varför så lite har förändrats.

– Jag tror att en förklaring är att fokus legat på gyn- och ungdomsmottagningarnas rutiner, man har försummat det faktum att alla delar av vården möter patienter som kommer från en hederskultur, säger Camilla Starck som är ST-läkare i psykiatri och föreläser om hedersförtryck. 

Just nu lägger hon själv sista handen vid en vetenskaplig studie av fyra vårdinrättningar där 125 personer ur olika yrkeskategorier fått frågor om sin medvetenhet om hedersvåld sedan journalerna blev åtkomliga via nätet. Två av tre uppgav sig ha »låg medvetenhet«, något som riskerar att medföra livsfara, eftersom känsliga uppgifter i nätjournalerna kan nå anhöriga till hedersutsatta.

Socialstyrelsen konstaterar att vårdapparaten brister när det gäller att stötta offer för alla typer av våld i nära relationer, men offren för hedersrelaterat våld är särskilt utsatta.

– Även om det finns tydliga indikatorer på våldsutsatthet hos patienter så ställs för lite frågor om det inom hälso- och sjukvården i dag, säger forskaren Hanne Martinek, som jobbar på Socialstyrelsen. 

– Det som gör hedersrelaterat våld extra svårt att upptäcka är att våldet kan trappas upp väldigt snabbt. Det gäller att lära sig upptäcka tecknen i tid, fortsätter hon.

För att stärka hälso- och sjukvårdens arbete mot det hedersrelaterade våldet
har Socialstyrelsen anslagit pengar till olika insatser. Bland annat har organisationen Glöm aldrig Pela och Fadime (GAPF) organiserat utbildningar och föreläsningar för dem som arbetar i sjukvården. 

Camilla Starck har länge varit aktiv i GAPF, – så när chansen dök upp kändes det självklart att åka runt i landet och sprida sina kunskaper. Sedan 2017 har hon träffat läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal i Stockholmsregionen, Göteborg, Helsingborg, Östersund, Åre, Mjölby och Falun. 

Vilken är din sammanfattande reflektion?

– Att väldigt många inte ens tänkt på hedersutsatta. Och att de som tänkt på frågan är genuint osäkra på hur de ska hantera den.

Osäkra?

– Många undrar hur de ska inleda ett samtal med en patient som de misstänker lever i en hederskultur. De är oroliga för att patienten ska bli arg eller förnärmad. 

Och du svarar?

– Att jag aldrig varit med om att en person blivit arg när jag lyft frågan. 

Enligt Camilla Starck är det viktigt att som läkare börja med rätt grundläggande frågor:

– »Finns det något du måste göra som du inte vill? Finns det något du vill göra som du inte får? Hur ser din fritid ut? Får du träffa killar?« Har man bara en misstanke kan man ju börja med att säga att man vet att det förekommer hedersförtryck i patientens förra hemland och att det finns hjälp att få. 

Under turnén mötte hon många gånger en oro hos vårdpersonal att de inte förmår upptäcka när patienter far illa i en hederskontext; signalerna är sällan tydliga eftersom ämnet är tabubelagt utanför det egna hemmet.

– Tyvärr är det fortfarande ett problem att vården missar individperspektivet och tror att om patienten vill ha anhörig med i samtalet är det alltid rätt att svara ja. Närvaro av anhöriga kan omöjliggöra för patienten att berätta om det verkliga problemet. En dialog med föräldrarna kan dessutom vara direkt farlig. 

I sitt eget jobb som läkare och i sitt arbete för GAPF har hon mött många
sådana exempel.

– Ett fall som jag följt handlade om en tonårstjej som började utredas för autism eftersom hon tittade ner i golvet hela tiden när föräldrarna satt bredvid. När hon till sist fick träffa läkaren själv kom det fram att hon var utsatt för hedersvåld och blev slagen där hemma.

Fokus i diskussionerna om hedersförtryck har legat på unga tjejer, men Camilla Starck vill understryka hur viktigt det är att också lyfta de vuxna kvinnorna. På en av föreläsningarna hörde hon om en kvinna som kom till vårdcentralen med sökorsak »minskad sexlust«. 

– Maken ville absolut tolka åt kvinnan trots att en professionell tolk var på plats. Till sist drog han fysiskt med henne därifrån. Hon kallades på nytt, men samma sak upprepades. Den här kvinnan kom från ett land där könsstympning är vanligt. 

– Vi måste tänka i nya banor och vara kreativa, fråga om vi får tala i enrum med anhöriga i stället och sedan ta kvinnan i enrum samtidigt. I det här fallet borde man kanske ha tillkallat väktare. 

Det som ytterligare bidrar till svårigheterna att hjälpa är att de själva inte alltid vill bli hjälpta. 

– De är ofta splittrade: samtidigt som stora delar av familjen vänt sig emot dem så älskar de ju fortfarande sina familjemedlemmar. Hedersnormen är så stark att de själva kan ha svårt att vända sig mot den. Jag har träffat tjejer som har pojkvänner men samtidigt säger att »det är fel«.

Camilla Starck vill också lyfta fram killarnas utsatthet. Det kan handla om hbtq-personer som riskerar att utsättas för våld om deras läggning blir känd av familjen. Det kan handla om killar som själva tvingas gifta sig med en kusin som de inte känner. Men det kan också vara killar som mår psykiskt dåligt av att tvingas övervaka och ibland även slå sina systrar
eller andra kvinnliga släktingar som »skämt ut« familjen.

– Bröder till utsatta tjejer har ofta möjlighet att påverka föräldrarna om de bara får stöd att göra det. 

Camilla Starck gör sin ST-tjänstgöring hos Praktikertjänst, för närvarande på psykiatrin i Kista utanför Stockholm. På mindre än en månad har hon mött flera patienter som lever i en hederskontext. 

– Mina kollegor här verkar vara vana vid problematiken, men de har också bett mig om tips.

Hon var själv länge okunnig om hederskulturen – mordet på Fadime Sahindal 2002 berörde henne förstås, men var inte den utlösande faktorn för engagemanget. Det var en personlig upplevelse några år senare som fick henne att vilja göra något. 

Camilla Starck fick kontakt med en tjej i Storbritannien. De började skajpa och tala om allt möjligt. Det var en tjej med driv och drömmar. Hennes föräldrar var från Pakistan och rätt snart stod det klart att hennes frihet var begränsad. Hon fick inte träffa killar, blev inlåst och fick endast gå ut för att ta hand om småsyskonen. Bilder på olika tilltänkta makar presenterades för henne. Och en dag berättade hon att hon skulle bli bortgift.

– Vår kontakt bröts, antagligen finns hon någonstans i Pakistan i dag. Hennes situation var så orättvis, jag ville inte att någon skulle behöva leva så. Jag såg dessutom hur min omgivning i Sverige inte ville kännas vid hedersvåldsproblematiken eller inte brydde sig. Jag bestämde mig för att försöka hjälpa tjejer i hennes situation och sprida kunskap.    

Hälso- och sjukvården har en viktig roll i att upptäcka och se till att personer som har utsatts för hedersrelaterat våld och förtryck får det stöd och den vård och behandling som de behöver. Om vården får kännedom om att en flicka är på väg att föras ut ur landet för bortgifte ska man kontakta socialtjänsten för skydd. Om man misstänker att en könsstympning kommer att äga rum finns andra metoder att tillgripa:

– Länsstyrelsen i Östergötland ger ut ett så kallat »könsstympningspass«, som i synnerhet barnhälsovården borde använda sig av. Där framgår att svensk lag förbjuder könsstympning och att man kan dömas för brottet även om det skett utomlands.

Men varför skulle föräldrar som tänker föra ut barnet med detta syfte vilja ha ett sådant pass?

– Föräldrarna själva kan ha tagit avstånd från sedvänjan, men de utsätts för påtryckningar från släkten. I det läget kan passet vara en hjälp före avresan.

Ett kontroversiellt område inom vården är oskuldsintyg. I handboken från Nationellt centrum för kvinnofrid står visserligen att det aldrig går att medicinskt bevisa att någon är oskuld, men att det i akuta fall kan vara lämpligt att erbjuda »intyg om normal anatomi för en kvinna som inte debuterat sexuellt«. Ett sådant intyg, menar man, kan rädda flickor som hotas till livet av familjen om de skulle ha haft sex före bröllopet.

Men GAPF och Camilla Starck är av en annan åsikt:

– Önskan om ett oskuldsintyg ska alltid betraktas som ett tecken på att flickan far illa. Att skriva sådana intyg är att ta den lätta vägen ut. Det är därtill kontraproduktivt eftersom förtrycket då kan fortgå.

Även om det går trögt tycker hon att frågan om hedersutsatta i vården har fått högre prioritet på senare tid. Själv har hon nyligen blivit krönikör i tidningen Sjukhusläkaren. Och den nya regeringen har satt hedersfrågorna högt på agendan. 

– Den ansvariga ministern Åsa Lindhagen kan ämnet. Nu krävs en nationell samordning inom vården, tydliga riktlinjer som får ordentlig spridning. Det räcker inte att några av oss åker runt och föreläser lite här och var!

Läs även: Hoppas upptäcka och skydda patienter med nya arbetssätt

Vanliga misstag i vården

  • Tolkar. Anhöriga används som tolkar, i synnerhet inom akutvården, vilket kan leda till att patienten inte vågar berätta sin historia.
  • Könsstympning. Läkare frågar inte om det, och kan sakna förmåga att se om ingreppet skett på ett barn.
  • Behandling utan anhöriga närvarande. En rättighet – men beaktas inte alltid.
  • Nätjournaler. Känsliga uppgifter ska döljas så att inte anhöriga ser dem, men det görs sällan.

Var tolfte ungdom är utsatt

Det finns inga säkra uppgifter om hur många människor som lever under heders­förtryck i Sverige. En rapport i höstas från Örebro universitet visade att var tolfte niondeklassare i Stockholm, Göteborg och Malmö »lever ett liv där våld används för att kontrollera och skydda familjens och släktens rykte«. Enkäten besvarades av 6 000 elever. Situationen i övriga Sverige är okänd, men de senaste årens stora invandring har lett till att fler kommuner har invånare som kommer från länder där heders­kulturen är utbredd. Andelen drabbade bland vuxna är okänd.