Användningen av medicinsk cannabis ökar

Användningen av medicinsk cannabis har ökat kraftigt de senaste åren. Förskrivningen av det enda godkända cannabisläkemedlet i Sverige, Sativex, har mer än fördubblats på två år – från 168 patienter 2016 till 395 förra året.

På samma sätt har antalet licenser för behandling med icke-godkända cannabispreparat som Läkemedelsverket bifallit ökat, från 8 år 2016 till 63 förra året.

Även om det är en kraftig ökning procentuellt är det till antalet fortfarande relativt få patienter det handlar om. Det går inte att direkt översätta antalet godkända licenser till patienter, men man kan med säkerhet säga att det var färre än 500 patienter i Sverige som behandlades med medicinsk cannabis 2018.

Det kan jämföras med de drygt 1 200 danska medborgare som fick cannabismedel utskrivna under 2018, det första året med den nya försöksordning som innebär att alla danska läkare har rätt att förskriva cannabis från en lista över ett antal, ännu inte godkända, preparat.

Men frågan är vilken roll cannabis egentligen ska ha i terapin? Sativex är godkänt för behandling av spasticitet vid MS, men cannabispreparat hävdas ha effekt mot en rad sjukdomar och tillstånd, där olika typer av smärttillstånd, särskilt neuropatiska smärtor, tillhör de som det talas mest om.

– Jag är övertygad om att cannabis har en effekt, men jag tror inte att den är särskilt stor när det gäller smärtlindring. Vi har än så länge inte tillräckligt på fötterna för att uttala oss med säkerhet. Men när det gäller neuropatisk smärta och när patienten har testat allt annat, ja – absolut, det har en plats i terapin, säger Sylvia Augustini, överläkare vid Smärtcentrum på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Hon har själv behandlat några patienter med Sativex samt två patienter med licensmedlet Bediol, med högst varierande resultat. Hon menar att skillnaden mellan de danska och svenska patientsiffrorna pekar på att det kan vara för svårt att få behandling med cannabis i Sverige.

– Jag tror att det finns risk att det finns patienter som undanhålls behandling i Sverige, men jag tror också att det finns patienter som inte borde ha behandling som får det. Vi har inte någon väldigt skarp indikation, säger hon.

Det finns visserligen en hel del studier gjorda på effekten av cannabis, men de är många gånger för små, för korta och har studerat helt olika smärttillstånd behandlade med olika cannabispreparat eller till och med rökcannabis, som används i USA. Det gör det svårt att jämföra eller sammanställa de effekter som redovisas.

Dessutom är effekten väldigt varierande mellan olika patienter.

– Det verkar som att en del patienter svarar, och är »responders«, medan andra inte får någon smärtlindrande effekt alls, men vi vet inte vad det beror på, säger Sylvia Augustini.

Hon pekar på enstaka fallrapporter som kan visa mycket god effekt, samtidigt som sammanställningar av data ofta visar ganska svaga resultat.

Den senaste, och hittills största, meta-analysen av cannabis och cannabinoider mot icke-cancerrelaterad kronisk smärta publicerades i den vetenskapliga tidskriften Pain i oktober förra året och omfattar över 100 studier och närmare 10 000 patienter. Den visar visserligen en signifikant effekt, men den är inte stor. Av de smärtpatienter som behandlats med cannabis upplevde 29 procent en måttlig (30-procentig) minskning av smärtan jämfört med 25,9 procent av de som fick placebo. I smärtintensitet anger författarna att effekten motsvarar en minskning med 3 millimeter på en 100 millimeters VAS-skala.

– Men meta-analyser är avhängiga kvaliteten av de ingående studierna. Och eftersom vi hittills inte har sett en enda studie som skulle uppfylla kraven man kan ställa på en tillfredsställande studie så får man nog vara lite försiktig i tolkningen av detta, säger Claes Hultling, adjungerad professor i medicinsk vetenskap och grundare av stiftelsen Spinalis.

Han har länge argumenterat för möjligheten att kunna behandla smärta med cannabispreparat i Sverige. För att få ett bättre vetenskapligt underlag för behandlingen har han i flera år planerat en studie som nu håller på att bli verklighet. Att det har tagit tid beror på att han vill att studien ska ha hög kvalitet och verkligen
kunna säga något om behandlingens effekt. Därför är ett professionellt kontraktsforskningsföretag involverat, personalen på Spinalis-kliniken får utbildning i »good clinical practise« (GCP) och han har ökat patientunderlaget från de ursprungliga 100 patienterna.

– Vi planerar nu att göra en dubbelblindad, placebokontrollerad cross-overstudie på 200 ryggmärgsskadade patienter från Spinalis-kliniken som har långvarig, terapiresistent smärta. Vi behöver så många för att få tillräcklig »power« i studien, säger han.

Claes Hultling berättar att ett av de största problemen har varit att hitta en fungerande placebobehandling till testpreparatet Bediol, men att de nu har löst den frågan. De håller fortfarande på att finslipa studieprotokollet och tar hjälp av befintliga Spinalis-patienter.

I dagsläget har Claes Hultling själv fyra patienter som har fått licens för behandling med Bediol, och utfallet av det ser han som ett slags pilotstudie. 

– Vi har hittills sett en signifikant skillnad framför allt när det gäller sömn. Dessa patienter som tidigare bara kunnat sova någon timme i sträck får nu 5–6 timmar konsekutiv sömn, och bara det är ju skäl att fortsätta. Sedan får vi ju se med smärtorna hur pass hanterbara de blir. Om de går ner från åtta till sex eller sju till fem så är det i alla fall bättre än all annan behandling de har provat.

Studien förväntas kunna starta före årsskiftet.

– Vi räknar med att lämna in en etikansökan efter sommaren och att vi kan vara igång 6–8 veckor efter ett godkännande från Etikprövningsmyndigheten, säger Claes Hultling.

Men att det inte skulle finnas vetenskapliga belägg för behandlingen med cannabis håller inte alla med om.

– Det kan jag inte förstå, säger Niels Videndal Olsen, specialistläkare i anestesi, tidigare överläkare på Rigshospitalet i Köpenhamn, nu lektor i farmakologi vid Köpenhamns universitet och privatpraktiserande både på en klinik i Köpenhamn och vid Smärt- och psykiatricentrum i Malmö.

Han pekar på den närmare 500 sidor tjocka vetenskapliga genomgång om hälsoeffekterna av cannabis och cannabinoider som publicerades 2017 av amerikanska National Academies of Sciences, Engineering and Medicine. Där slås det fast att det finns »substantiella bevis« för att cannabis är en effektiv behandling mot kronisk smärta.

I stället vill han lyfta fram att patienter med kronisk neuropatisk smärta ofta behandlas med opioider och bensodiazepiner som sällan hjälper, men leder till beroende och missbruk.

– Det handlar om ryggmärgsskadade patienter, efter trafikolyckor till exempel, hjärntumörer eller apoplexier, alltså ofta ordentligt validerade patienter som inte kan behandlas med konventionella analgetika. Många av dessa patienter är tyvärr beroende av både opioider och bensodiazepiner, och de hjälper ju inte mot smärtan, så patienterna har det ju inte särskilt bra, säger Niels Videndal Olsen.

Han hävdar att detta kan förändras genom att byta behandlingen mot cannabis.

– Man kan trappa ner både opioider och bensodiazepiner, ofta helt och hållet, så att patienten klarar sig med Sativex. Jag har sett patienter som lever upp fullständigt efter att opioidbehandlingen har upphört. Min motivation är att kunna ge ett alternativ som har en rimlig effekt på dessa smärtpatienter och som kan minska deras förbrukning av opioider, säger han.

Men här råder det minst sagt delade meningar i läkarkåren. Niels Videndal Olsen stödjer sig på en studie från 2017 ifrån New Mexico i USA där opioidförbrukningen hos 37 patienter med kronisk smärta 

som började med medicinsk cannabis jämförs med 29 patienter som fortsatte med opioider. Den visar en signifikant och tydlig minskning i opioiddoserna hos de som fick behandling med cannabis. Men i februari i år publicerade amerikanska läkare en artikel i läkartidningen JAMA där de lyfter fram både nyare och större studier som inte kan visa någon minskad förbrukning av opioider vid samtidig behandling med cannabis.

Niels Videndal Olsen har behandlat sammanlagt cirka 200 patienter med cannabispreparat, de flesta i Danmark, men även några i Sverige där han använder Sativex. Han poängterar också att cannabis i motsats till opioiderna inte är respirationshämmande, vilket eliminerar dödliga överdoser. Men han är samtidigt inte blind för de potentiella problemen med cannabis.

– En total liberalisering hade varit en katastrof. Cannabis kan missbrukas och det kommer att missbrukas. Och hos unga människor kan det leda till psykoser och fler trafikolyckor och så vidare. Man måste ha en receptkontrollerad cannabisbehandling, säger han.

Han berättar också att han som läkare måste se upp för vilka motiv patienter har när de söker sig till honom.

– Några patienter vill absolut ha Bediol och Bedrocan, som innehåller torkade växtdelar. Men här får man vara försiktig eftersom några går hem och röker det. Och det är ju inte meningen att vi som läkare ska skriva ut cannabis som de kan gå hem och röka, säger han.

Genom att neka dem den beredningsformen brukar de sortera bort sig själva, de kommer helt enkelt inte tillbaka, berättar han.

– Om man arbetar seriöst med detta
kommer man att stå med en kärna av ganska stigmatiserade patienter som har väldokumenterade somatiska skador med smärtor, det är den slags patienter vi ska fokusera på, säger Niels Videndal Olsen.

Samtidigt har cannabisbehandlingen biverkningar. I den stora meta-analysen
i Pain konstateras att man behövde behandla 24 patienter för att en skulle få effekt, men bara sex patienter för att en skulle få en biverkan.

– Jo, men många gånger är det modesta biverkningar, det måste jag säga, säger Claes Hultling.

Inte heller Niels Videndal Olsen är särskilt orolig för biverkningarna.

– Vi kan ju titta på Danmark. Under försöket har vi en skarp anmälningsplikt vilket innebär att alla, absolut alla, biverkningar ska rapporteras in. Det har jag också gjort – och hos alla de jag har behandlat har jag anmält två biverkningar där den ena var muntorrhet och den andra var diarré, säger han.

Det danska läkemedelsverket har i en rapport sammanställt erfarenheterna från det första året av försöksordningen, och den ger honom rätt. För de drygt 1 200 patienterna som fått behandling under 2018 inkom det 21 biverkningsanmälningar. Av dessa bedömdes 16 vara mindre allvarliga som diarré, huvudvärk eller trötthet. Fem bedömdes som allvarliga – det handlade om svimning, förlorad impulskontroll och självmordstankar, där åtminstone två fall berodde på överdosering. Det danska läkemedelsverkets sammanlagda bedömning är att erfarenheterna hittills inte visar några säkerhetsproblem med de cannabispreparat som används i försöket.

Ett annat stort problem för patienterna i Sverige är kostnaderna. Sativex ingår inte i högkostnadsskyddet utan patienterna får betala hela behandlingen själva. Kostnaden kan uppgå till närmare 5 000 kronor per månad, eller 60 000 kronor per år.

För licensförskrivna preparat faller i stället hela kostnaden på den förskrivande kliniken.

– För Bediol kan det bli en årskostnad på 180 000 kronor, vilket gör att de flesta kliniker undviker att skriva ut dem. Det är en orimlig kostnad, säger Sylvia Augustini.

Hon menar att frågan om medicinsk cannabis i Sverige borde kunna hanteras på ett bättre sätt för patienternas skull. Men i stället för att som i Danmark släppa förskrivningen helt fri förespråkar hon en mer restriktiv hållning. Det optimala vore om man begränsade utskrivningsrätten av cannabis vid smärtindikation enbart till smärtläkarna och dessutom införde ett register över behandlingarna, menar hon.

– Med ett register kan man sedan gå in och forska och lära sig mer, säger hon.    

Läs mer: 

Svenska patienter åker till Danmark för att få cannabis