Angelica Lindén Hirschberg, professor vid Karolinska institutet, anser att fynden i Lancet inte avspeglar dagens hormonbehandling i samband med klimakteriet. Foto: Sofia Nahringbauer
– Den här studien har ju blivit en jättebomb, även internationellt. Men jag hoppas att det här larmet inte leder till att kvinnor plötsligt slutar med sin hormonbehandling, säger Angelica Lindén Hirschberg, professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska institutet, apropå fynden i Lancet.
Det var i slutet av förra veckan som ett stort internationellt forskarlag i en omfattande sammanställning av epidemiologiska studier kom fram till att kvinnor som fått hormonersättning i samband med klimakteriet kan ha en ökad risk för bröstcancer i mer än tio år efter avslutad behandling.
Enligt forskarnas beräkningar skulle den absoluta risken att drabbas av bröstcancer under de närmaste 20 åren vara 8,3 procent för en normalviktig västerländsk kvinna som tar läkemedel med både östrogen och gestagen i fem år med början vid 50 års ålder.
Motsvarande siffra för den som aldrig fått sådan behandling var 6,3 procent, enligt resultaten.
Fynden har fått mycket uppmärksamhet världen över. Men Angelica Lindén Hirschberg, som deltagit i arbetet med SFOG:s kommande riktlinjer för menopausal hormonbehandling, har flera invändningar.
– Det stora problemet är att resultaten inte på något vis avspeglar dagens användning, utifrån dagens riktlinjer, av hormonbehandling i samband med klimakteriet. Studien bygger framför allt på bröstcancerfall mellan 1995 och 2005.
Hon konstaterar att det på senare år visat sig att det är framför allt är den gestagena komponenten som är boven i dramat när det gäller risken för bröstcancer.
– I Sverige är det numera vanligt att man kombinerar östrogenplåster med utglesad gestagenregim, eller att man har hormonspiral. Den typen av användning finns inte alls med i den här studien, säger Angelica Lindén Hirschberg.
En annan viktig invändning är att studien är av observationstyp och alltså inte kan slå fast ett orsakssamband, påpekar hon.
– På det stora hela kan man säga att studien bekräftar det vi redan vet – att kombinerad hormonbehandling, med både östrogen och gestagen, ger en – relativt liten – durationsberoende ökning av bröstcancer.
De nu aktuella fynden ändrar inte huvudbudskapet i SFOG:s kommande riktlinjer.
– Vi kommer naturligtvis ta med studien i vår rapport. Men resultaten kommer inte påverka de generella råden som vi ger i riktlinjerna, säger Angelica Lindén Hirschberg.
En nyhet i de kommande riktlinjerna, jämfört med den förra versionen från 2010, är att patientens symtom ska vara avgörande för behandling.
– Tidigare har man satt en femårsgräns för behandling, att man inte skulle behandla längre än fem år. Den har vi modifierat nu, eftersom det inte finns stöd för en sådan absolut gräns, säger hon.
Enligt Angelica Lindén Hirschberg rekommenderas numera patienter med tidigt klimakterium, före 40 eller 45 års ålder, behandling upp till normal ålder för menopaus.
– Där har det varit så att även de har fått sluta efter fem år och det är inte korrekt enligt dagens kunskap.
En annan nyhet är att riktlinjerna även tar upp möjligheten att använda bioidentiskt progesteron vid klimakteriebesvär.
– Det har ju varit väldigt stor diskussion om skillnader mellan naturligt progesteron och gestagen, syntetiskt progesteron, när det gäller bröstcancerrisk. Studier har visat på minskad risk för bröstcancer vid behandling med kroppseget progesteron – men också på ökad risk för livmodercancer, säger Angelica Lindén Hirschberg och tillägger:
– Lancetstudien har tyvärr inte inkluderat kohorter med stor användning av progesteron, som den franska E3N-studien, och kan därför inte säkert uttala sig om skillnader mellan gestagen och bioidentiskt progesteron.
Hittills har huvudsakligen syntetiskt progesteron använts i Sverige. Men i flera andra europeiska länder använder man i dag övervägande naturligt progesteron.
Här ger dock de nya riktlinjerna inga tydliga rekommendationer enligt Angelica Lindén Hirschberg.
– Vi försöker presentera evidensen. Sedan tycker vi att det ska vara upp till den enskilda gynekologen om man vill förskriva kroppseget progesteron på licens. Det är inte svart eller vitt.
