Tuffare tider oroar unga läkare

Det var i början av november förra året som Karolinska universitetssjukhuset släppte bomben: 350 underskötersketjänster och 250 läkartjänster ska bort.

– Jag blev förvånad. I dagsläget jobbar vi väldigt hårt med en hög arbetsbörda. Jag har svårt att se hur det ska gå ihop. Många läkare jobbar redan övertid och har svårt att få ut sin jourkompledighet, säger Jim Alkas, specialist i intermedicin och ST-läkare i njurmedicin.

Yvonne Dellmark, ordförande för läkarföreningen på Karolinska, håller med.

– I dag finns det ingen som rullar tummarna. Alla gör mer än vad de borde göra och på tid som inte registreras. Att ta bort 250 läkare är som att ta bort ett helt tema eller funktion. Vad är det vi inte ska göra? säger hon och slår ut med armarna.

När Läkartidningen besöker Nya Karolinska Solna har det gått drygt två månader sedan varslet. När beskedet kom fanns en påtaglig oro bland de flesta av kollegorna, berättar Jim Alkas, som sedan årsskiftet också är ledamot i läkarföreningens styrelse.

– Det var flera som undrade om de skulle behöva söka nytt jobb, säger han.

Och oron finns kvar, bland annat eftersom ingen ännu vet hur varslet kommer att slå. Hittills finns inga besked om inom vilka verksamheter läkartjänster ska bantas bort. Några förhandlingar med facket har inte heller påbörjats.

– När varslet kom så var den omedelbara tanken: »Varför kommer det här just nu?«.Vi har ett varsel på administrativ personal som lades i maj som vi fortfarande hanterar. Varslet som lades i november har vi fortfarande inte sett något underlag till, vilket är förbluffande. Varför var det så bråttom?

Störst oro finns bland de läkare som går på vikariat och timanställningar.

– Vi vet att det finns fler visstidsanställda än 250, och ett skäl till att de är oroliga är att de kan få sluta väldigt fort. De drabbas inte bara av varsel utan av andra besparingar också. Många av dem är helt nödvändiga för verksamheten. Speciellt våra seniora läkare, som ofta producerar absolut mest, säger Yvonne Dellmark.

Enligt sjukhusledningen är anledningarna till varslet att man nu har ett mer avgränsat och högspecialiserat uppdrag med färre patientbesök och att vård för nästan en miljard kronor flyttat ut från sjukhuset. Samtidigt har antalet anställda ökat. Det har lett till ett skenande underskott. För 2019 beräknas det landa på 1,6 miljarder kronor.

Varslet av vårdpersonal är inte den enda åtgärden som sjukhuset vidtagit för att minska kostnaderna. I maj varslades 550 tjänster inom administration. Samtidigt infördes anställningsstopp med ett centralt dispensförfarande för anställningar.

Men det är inte bara på Karolinska universitetssjukhuset som läkare riskerar att bli av med jobbet. Kort efter beskedet från Karolinska varslade även Danderyds sjukhus och Södersjukhuset (Sös) vårdpersonal. Totalt handlar det om 200 tjänster.

På Sös rör det sig om 25 läkartjänster, och enligt sjukhuset bottnar varslet i den dåliga ekonomin, men sjukhuset pekar också på att regionen under lång tid arbetat för att flytta ut vård närmare patienterna.

Beskedet fick Kristin Wennmo Zuk, biträdande överläkare på kvinnokliniken på Sös, att reagera. Hon skrev ett uppmärksammat inlägg på Facebook där hon riktade kritik mot politikerna i Region Stockholm.

»Politikerna verkar tro att de genom att försämra sjukhusvården skulle få mig eller en gynekolog från Karolinska att söka oss till primärvården eller vårdval. Att från en dag till en annan plötsligt bli en fullfjädrad allmänläkare som plötsligt skulle söka tjänst i Norrlands inland på en vårdcentral och därmed lösa Sveriges allmänläkarbrist«, står det att läsa i inlägget.

– Det var en allmän frustration. Jag tror inte alltid att allmänheten förstår det som rapporteras i medier om sjukvården. Det kan låta jättebra med god och nära vård och att man flyttar på doktorer till öppenvården, men då känner jag ibland ett ansvar att förklara varför det här inte är ett fungerande sätt att göra det på.

Hur var stämningen bland kollegorna på sjukhuset när beskedet om varsel kom?

– Vi var chockade. Vi jobbar väldigt hårt på kvinnokliniken. Jourbördan är tung.Det finns inga som sitter och gömmer sig i ett rum, och man förstår inte hur det ska gå till. Man tappar också tron på arbetsgivaren, och känner sig inte så uppskattad för det arbete man gör.

Kristin Wennmo Zuk berättar att två specialistläkare redan lämnat kvinnokliniken, och hon tror att varselbeskedet var en bidragande orsak. Hon tror däremot inte att det kommer att bli några direkta uppsägningar av läkare på kliniken.

– Man jobbar väldigt hårt, men man får väldigt lite uppskattning för det. Doktorerna kommer att säga upp sig och lämna skeppet, och de kommer inte att ersättas med nya. Detsamma gäller för pensionsavgångar. Det löses på det viset.

Varselvågen i Stockholm, som alltså rör minst 275 läkartjänster, är historisk.

Karin Rhenman har arbetat på Läkarförbundet sedan 1976, och 2008–2018 var hon dess förhandlingschef. Hon kan inte dra sig till minnes ett så omfattande läkarvarsel under de senaste decennierna.

– Jag pratade med den som jag efterträdde som chefsförhandlare, och han har samma uppfattning. Det här har vi inte varit med om tidigare. Det var väl lite uppsägningar på 1990-talet. Främst var det även då undersköterskor och läkarsekreterare som man drog ner med. Det var väl några läkartjänster också, men det slutade nog egentligen med att ingen läkare behövde gå, säger Karin Rhenman till Läkartidningen.

Närmast i omfattning på senare år kommer möjligen en neddragning av läkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala. 2003 meddelade dåvarande sjukhusdirektören att kostnaderna för läkare var för höga och att motsvarande 100 läkare skulle bort.

Något formellt varsel lades aldrig, men genom att tidsbegränsade tjänster inte förlängdes eller ersattes lyckades sjukhuset nå målet om sänkta läkarkostnader motsvarande 100 tjänster.

Karin Rhenman menar att det är just universitetssjukhusen som riskeras att drabbas hårdast av neddragningar på personal.

– Länssjukhus i landet är mycket mer tajt bemannade från början. Ofta har universitetssjukhusen lite bättre bemanning eftersom de har de här tre uppdragen med utbildning, forskning och sjukvård.

Samtidigt poängterar hon att ingen vet exakt hur det blir med varslen i Stockholm.

– Nu vet vi ju inte var det här kommer att sluta, men det brukar ju oftast inte bli så många som man säger från början. En del kan ske naturligt genom pensionsavgångar, till exempel.

Men om det faktiskt blir så att ett stort antal läkare sägs upp skulle det innebära en ny situation. På Läkarförbundet har man redan vidtagit åtgärder.

– Vi har satt igång med att arbeta fram checklistor om hur man hanterar arbetsbrister som uppstår, eftersom det är en ganska ny företeelse för förbundet, säger Ove Rang, chef för förbundets avdelning för arbetsliv och juridik.

Man har också arbetat med att förbereda medlemsrådgivningen på frågor om arbetsbrist samt tagit kontakt med lokalföreningarna för att de ska kunna bistå med stöd lokalt.

I november ökade också antalet samtal till medlemsrådgivningen. Men enligt Ove Rang handlade de flesta samtalen inte specifikt om varslen. I stället har det varit vanligare med frågor kring situationer där läkare blivit lovade tjänster, men dessa sedan inte tillsatts, exempelvis på grund av anställningsstopp eller neddragningar.

– Men den vanligaste kommentaren är: »Jag trodde aldrig den här dagen skulle komma, jag är ju inte med i a-kassan.«

Om det finns läkare som känner en oro för att hamna i en situation där man kan behöva a-kassa uppmanar Ove Rang dem att gå med.

– Är man inte med i a-kassan så har man heller inte rätt till förbundets förmåner med inkomstförsäkring och sådant. Det kan bli kännbara ekonomiska effekter.

Varslen i Stockholm kommer i ett läge där sjukhusen i Stockholm redan är hårt pressade, inte minst på grund av bristen på vårdplatser.

Den kärva situationen för sjukvården är dock inte isolerad till Stockholm. Flera av regionerna i norra Sverige brottas med ekonomiska underskott och har aviserat neddragningar på personal.

På Akademiska sjukhuset i Uppsala växte underskottet under förra året. Förra veckan infördes ett anställningsstopp, sjukhusledningen utesluter inte varsel framöver.

På Sahlgrenska universitetssjukhuset ska 400 tjänster tas bort. Det har inte sagts något om hur många läkartjänster det handlar om, men sjukhusledningen
anser att det finns för många läkare i dagsläget. Västra Götalands läkarförening håller inte med.

– Det finns arbetsuppgifter till alla anställda doktorer. Det här har inget med belastning eller behov att göra utan är en rent ekonomisk åtgärd som arbetsgivaren vidtar för att de inte har möjlighet att spara in på något annat när kostnaderna för exempelvis nya läkemedel ökar kraftigt, säger Ilja Laesser, ordförande för läkarföreningens sektion vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Det har inte lagts några varsel. Däremot ersätts inte läkare som går i pension i en del verksamheter, och timanställningar och vikariat har avslutats. Sparbetingen drabbar främst timanställda läkare som uppnått pensionsåldern och underläkare, enligt Ilja Laesser.

– En del kliniker har också sagt att de inte har råd att behålla fast anställda ST-läkare som blir färdiga specialister trots att de ligger i schemat och man har behov av dem, säger Ilja Laesser, som varnar för att universitetssjukhusets attraktivitet som arbetsgivare kommer att sjunka.

För läkarna som jobbar kvar påverkas också arbetsmiljön.

– Vi har exempel på kliniker som inte kunnat täcka sina jourscheman för att de fått göra sig av med tre underläkare som de just har anställt. Och ST-läkargruppen kan plötsligt stå med många fler jourer för att en kollegas vikariat har avslutats, säger Ilja Laesser.

Samma sak gäller på Södersjukhuset. På kvinnokliniken har man sagt upp avtalen med fyra vikarierande underläkare före AT som inte kommer att ersättas, berättar Kristin Wennmo Zuk. Hon tror att besparingar och varsel kommer att slå hårdast mot underläkare.

– De riskerar att bli av med jobbet, men de som blir kvar får gå mer jour, så det slår mot alla. Och det blir så klart ingen besparing heller. Det blir dyrare, eftersom specialister kommer gå primärjour i större utsträckning.

Kristin Wennmo Zuk hoppas att politikerna ska tänka om och att de ska inse att vård kostar pengar.

– Vi behöver fler vårdplatser, och man måste låta professionerna styra mer. Ska man ha kvar vårdval så måste man skriva in ett utbildningsansvar i avtalen med de aktörerna. Det måste satsas pengar på primärvården också, och den måste göras attraktiv.

På Karolinska råder ett liknande läge som på Sös. Anställningsstoppet har redan inneburit att timanställda läkare försvunnit, och eftersom det är svårare att bemanna jourlinjer måste den fasta personalen rycka in. Då blir det mindre tid till vårdproduktion på mottagning, forskning och annat.

Försvinner ännu fler innebär det bland annat risker för arbetsmiljön, menar Jim Alkas.

– Det riskerar att orsaka en orimlig arbetsbörda på övriga kollegor. Det kan i sin tur leda till ökad stress och sjukfrånvaro. Det andra är att undervisning och forskning blir lidande och tappar i kvalitet.

Oron bland underläkarna märks tydligt också på Karolinska.

– Jag har fått höra från flera yngre vikarierande underläkare att det dels finns en oro över att man inte kommer att få jobba inom den specialiteteten man brinner för, och dels att den turbulens som funnits har gjort att somliga överväger att byta specialitet, säger Jim Alkas.

Sveriges yngre läkares förening (Sylf) är bekymrad över utvecklingen. »Aj, det här kan drabba Sylfs medlemmar« var det första som Madeleine Liljegren, ordförande i Sylf, tänkte när hon hörde om läkarvarslen.

– Det finns så många underläkare. Och arbetsgivaren anser kanske inte att de är oumbärliga. Det är svårare att göra sig av med en specialist. Jag befarar att arbetsgivarna ser underläkarna på golvet mer som »arbetsmyror«.

Konkurrensen om jobben är redan i dag hård för underläkarna och lär förvärras, enligt Madeleine Liljegren. Samtidigt tror hon att yrket kommer att bli mindre populärt bland toppstudenter.

– Varför ska en skarp student på gymnasiet med massa drömmar och ambitioner välja läkaryrket? De hör om låga löner, att de riskerar att bränna ut sig före 30 och tvingas gå ner i arbetstid för att orka.

Hon ser varslen och neddragningarna på andra håll i landet som kortsiktiga och varnar för ett stort kompetenstapp.

– Snart går många seniora specialister i pension. De måste hinna lära upp de yngre kollegorna – men då måste de unga läkarna släppas in.

Både Madeleine Liljegren och Niki Shams, ordförande i Sveriges läkarförbund student (SLF student), märker av en ökad oro bland medlemmarna. De får bland annat mer frågor om alternativa karriärvägar.

– Det är inte troligt att de kommer att varsla överläkare, utan de kommer att varsla oss underläkare. De kommer att sluta anställa oss på vikariat och de kommer inte att förlänga befintliga vikariat, säger Niki Shams och tillägger:

– Det leder till att våra medlemmar får minskad jobberfarenhet, minskade meriter och patienterfarenhet och att AT-flaskhalsen kvarstår.

När konkurrensen om jobben hårdnar ser de en risk att det uppstår schismer mellan olika läkargrupper. Men de betonar bägge vikten av att undvika det.

– Vi tjänar inte på att bråka internt, tvärtom. Det är bara arbetsgivaren som tjänar på det. Vi är en läkarkår och måste samla oss, säger Madeleine Liljegren.

Besparingar, varsel, svaga ingångslöner och stora kullar nyutbildade läkare ger sammantaget en dyster bild av läkares arbetsmarknad. När ordföranden Heidi Stensmyren inledningstalade under Läkarförbundets fullmäktigemöte i slutet av november förra året sa hon att det är »tuffare än någonsin där ute« och att läget för läkare är det sämsta sedan 1990-talet.

Karin Rhenman håller med om att det är en hårdare arbetsmarknad för läkare.

– Det blir en arbetsmarknad mer lik den som andra akademikergrupper har haft längre, så att säga. Det är ju en tuffare arbetsmarknad, absolut. Men det är väl kanske främst koncentrerat till universitetsorterna. Det är klart, man blir ju lite orolig för hur det ska gå med utbildningsuppdraget och forskningsuppdraget, säger Karin Rhenman.

Yvonne Dellmark är inte lika bestämd i sin uppfattning om läkares arbetsmarknad.

– Det är svårt att veta eftersom arbetsmarknaden inte riktigt är prövad ännu. Jag upplever inte att det är svårt för specialister att få jobb. Det är fortfarande brister i många specialiteter.

Du tror att specialisterna klarar sig bättre?

– Ja, så här långt. Det är vägen dit som är svårare. Det är tufft för yngre läkare. De fördröjs i sin utbildning och har en mycket osäker arbetsmarknad i dag före sin specialistkompetens. Många specialiteter har en åldersprofil där en stor del går i pension inom en tioårsperiod. Där kanske man inte riktigt får till den rekryteringsbas man behöver, och det finns risk för brister om utbildningen inte fredas från besparingar.

Vad vill du säga till oroliga vikarierande underläkare som arbetar på Karolinska?

– Håll ut. Ni är viktiga och ni behövs.

Läs även: »Det känns som om man drar undan mattan för oss«