Patienten vårdades på sjukhus för en hjärnblödning och befann sig i livets slutskede. Han var medvetslös och i samråd med anhöriga hade beslut tagits om att inga fler neurologiska insatser skulle göras. Patienten hade själv tidigare sagt att han inte ville bli ett »paket«.
Under tiden han vårdades på sjukhuset flyttades han runt mellan olika vårdavdelningar och fick träffa nya läkare. En CT-hjärna gjordes som visade att hans tillstånd hade förvärrats och hans anhöriga kom in till sjukhuset.
Efter att de anhöriga hade åkt hem igen fick de veta per telefon att patienten akut skulle föras över till en universitetsklinik för operation i – som de uppfattade det – smärtlindrande syfte. Operationen genomfördes, men patienten avled av sin grundsjukdom efter ett par timmar.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anser att beslutet att avstå från neurokirurgiska insatser var adekvat och hade fattats på rätt sätt, dvs som en process i flera steg och med många inblandade. Ett beslut som fattas på etisk grund efter en sådan strukturerad process bör inte ändras utan en ny liknande process, anser IVO, som bedömer att CT-svaret var förväntat och inte borde ha lett till några aktiva åtgärder.
IVO anser också att universitetskliniken borde ha satt sig in i patientfallet bättre innan patienten förflyttades, något som hade kunnat leda till ett annat agerande.
En konsulterande neurolog på det remitterande sjukhuset säger att syftet med operationen var att patienten inte skulle avlida utan få en chans till fortsatt vård. I efterhand menar han att beslutet ter sig oetiskt.
Från universitetssjukhuset anför man att det remitterande sjukhusets handläggning var inkonsekvent. Man beklagar händelsen.
