Patienten, en 30-åring man, hade på grund av ett bakomliggande tillstånd svårt att få ned mat. Han hade blivit inlagd på sjukhus på grund av långvariga kräkningar och aspirationspneumonier. Man gjorde en ballongsprängning av nedre magmunnen som var nästan igentäppt av ärrbildning.
Efter detta sattes parenteral nutrition in. Någon hänsyn till patientens låga vikt, 30 kilo, togs inte, utan han fick en normal vuxendos. Först efter 12 dygn upptäckte en dietist att kaloridosen var för hög. Då hade patienten drabbats av återuppfödningssyndrom (refeeding syndrome), ett livshotande överbelastningssyndrom som kan uppstå om undernärda personer ges mer näring än vad vävnaderna klarar att metabolisera. Patienten drabbades av en bakterieinfektion som det tog sju veckor att lokalisera och tre veckor att behandla.
Verksamhetschefen anser i ett yttrande att händelsen berodde på okunskap hos den behandlande läkaren i kombination med det ovanliga i att behöva ge parenteral nutrition till en vuxen patient som väger lika lite som ett barn.
IVO bedömer dock att läkaren i detta fall inte kan hållas ensamt ansvarig, och att vårdgivaren inte säkerställt att all hälso- och sjukvårdspersonal haft behövliga kunskaper för att ordinera och administrera intravenöst nutritionsdropp till den aktuella patienten.
