Systematisk klinisk bedömning av vikt vid läkemedelsgenomgångar

Att äldre patienter kan drabbas av allvarliga läkemedelsbiverkningar är väl känt. Här beskrivs ett fall där patienten drabbades av stupor, skakningar och frånvaro-attacker. Dålig vårdkontinuitet och avsaknad av sammanhållen journalföring kan vara en orsak till att polyfarmaci kan uppstå i en omfattning som (i detta fall) kan bedömas som oetisk, men även automatiserad läkemedelstillförsel (ApoDos) kan ha bidragit till att patienten hamnade i detta tillstånd. 

Fallbeskrivning

En 77-årig man på ett gruppboende uppvisade varierande vakenhetsgrad med flera timmar långa perioder av stupor, skakningar i armarna samt minutlånga frånvaroattacker. I journalen framkom att patienten under ett år vid 6 tillfällen hade bedömts på akutmottagning eller blivit inlagd. Han hade fått olika neurologiska diagnoser, bland annat transitorisk ischemisk attack (TIA) och epilepsi. Han hade också behandlats för pneumoni med sepsis.

Vid undersökning av primärvårdsläkare var patienten sängliggande. Han kunde inte väckas (6/15 poäng på Glasgow Coma Scale) och kunde därför inte medverka vid undersökningen. Mannen var afebril och hade normal puls, normalt blodtryck och normal andningsfrekvens. Pupillerna var likstora och svarade med normal ljusreflex.

Läkemedelslistan omfattade 17 läkemedel, varav 15 skulle tas regelbundet och två var vidbehovsläkemedel. Listan inkluderade sju CNS-aktiva läkemedel (oxikodon, karbamazepin, lamotrigin, levomepromazin, klozapin, propiomazin, venlafaxin) (Tabell I). Patienten fick dosexpedierade läkemedel (ApoDos), och intaget övervakades av personalen.

Avsaknaden av en sammanhållen journalföring med diagnoslista gjorde att det var svårt att få reda på varför patienten behandlades med så många läkemedel. Det tog tid att diskutera patientens tillstånd med vårdpersonalen, läsa igenom journalanteckningar och beställa journalhandlingar från tidigare vårdgivare.  

Den slutliga diagnoslistan omfattade bland annat encefalit i barndomen med påföljande utvecklingsstörning, ischemisk hjärtsjukdom med hjärtinfarkt 1999, misstanke om TIA, schizofreni, ospecifierad demens, epilepsi, osteoporos, högersidig höftplastik på grund av artros, hypotyreos, benign prostatahyperplasi samt kronisk förstoppning.

Kreatininvärdet uppmättes till 58 µmol/l. Att få en aktuell viktuppgift var inte möjligt då patienten var sängliggande. Njurfunktionen beräknades med en skattad vikt på 85 kg och bedömdes vara normal (>90 ml/min enligt Cockcroft–Gaults formel).

Initialt uppstod misstanke om att patientens fluktuerande stuporösa tillstånd kunde ha ett samband med läkemedelsbehandlingen. På grund av de psykiatriska sjukdomarna skickades även remiss till geriatrisk psykiatri. Där menade man att patienten i första hand borde bedömas på neurologklinik. Det senaste EEG:t var flera år gammalt, och remissen till neurologkliniken för nytt ställningstagande kring den antiepileptiska läkemedelsbehandlingen returnerades med rekommendation om kompletterande EEG hos primärvården. Då patienten inte kunde flyttas gick detta inte att genomföra. 

Efter omprövning av indikationerna till läkemedelsbehandling, samråd med psykiater (gruppmöte) och klinisk farmakolog (telefonkonsultation) utfördes stegvis följande förändringar i läkemedelslistan: 9 av 15 (60 procent) regelbundet intagna läkemedel sattes ut. Fem av dessa sattes ut pga avsaknad av indikation eller pga att tidigare indikation inte kvarstod (Tabell I). I samråd med psykiater renodlades de CNS-aktiva läkemedlen. Levomepromazin, som har kraftigt sederande effekt, trappades stegvis ner, liksom venlafaxin, då båda misstänktes ha orsakat det stuporösa tillståndet. Däremot ökades doserna av lamotrigin och klozapin under kontroll av plasmakoncentrationen. TSH-värdet var för högt, varför levotyroxin ökades, medan doseringen av karbamazepin minskades då plasmakoncentrationen var för hög. Patienten led av höftvärk, smärta i samband med mobilisering och kontrakturer i nedre extremiteten. Smärtbehandling var därmed nödvändig, men i stället för oxikodon ordinerades paracetamol. Diazepam sattes ut som vidbehovsmedicin.

Behovet att utvärdera varje enskild läkemedelsändring ledde till att det tog flera månader att utföra läkemedelsgenomgången. Vid återbesök efter fyra månader satt patienten vaken i sin rullstol, frånvaroattackerna hade minskat i frekvens och skakningarna i armarna sågs inte längre. Doseringen av makrogol ökades pga förstoppning, sannolikt orsakad av sängliggandet. Patienten hade utvecklat oro, ångest och ett skrikbeteende i samband med nedtrappningen av de olika läkemedlen. Mirtazapin sattes därför in, men fick måttlig effekt. På telefon förklarade farmakolog den måttliga effekten med att mirtazapin interagerar med karbamazepin, vilken fungerar som enzyminducerare (C4-interaktion). Med hjälp av interaktionsdatabasen SFINX (Swedish Finnish Interaction X-referencing) [1] upptäcktes ytterligare tre C-interaktioner i läkemedelslistan. Samtliga inkluderade karbamazepin och accepterades under samtidig uppföljning av plasmakoncentration, levertoxicitet och blodstatus. Den slutgiltiga läkemedelslistan framgår av Tabell II.

Diskussion

Att äldre patienter drabbas av allvarliga läkemedelsbiverkningar som kan leda till sjukhusinläggning är ett välkänt problem [2, 3]. Patienten i det aktuella fallet uppvisade biverkningar i form av stupor, skakningar och frånvaro-attacker. Det finns inga enkla svar på varför polyfarmacin kunde uppstå i en omfattning som kan bedömas som oetisk, men den kan anses bero på dålig vårdkontinuitet och avsaknad av en sammanhållen journalföring [4]. Även läkemedelstillförsel genom ApoDos kan ha bidragit till att patienten hamnade i detta tillstånd, då ApoDos underlättar att läkemedel förnyas utan tillräckligt ingående omprövning [5]. Ett otydligt formulerat primärvårdsuppdrag och bristande finansiering, med ett regelverk som inte stöder övergripande medicinskt ansvar i relation till en enskild patients läkemedelslista, kan också ha spelat in.

Hos denna patient sattes 9 regelbundet intagna läkemedel ut, varav 5 pga att indikation saknades eller inte längre kvarstod (Tabell I). Att avsaknad av indikation är bland de vanligaste läkemedelsrelaterade problemen bland äldre patienter har visats förut [6]. I en israelisk studie begränsades läkemedelsgenomgången hos multisjuka äldre till ett noggrant omprövande av indikationer till läkemedelsbehandlingen [7]. I snitt minskades antalet läkemedel med 4,4 per patient. Efter i genomsnitt 19 månaders uppföljning hade 67 procent av patienterna förbättrats signifikant på en global 5-poängshälsoskala. Tre patienter ökade med 9, 10 respektive 16 poäng på skalan Minimental state examination (MMSE). Även om denna studie inte var randomiserad och endast omfattade 70 patienter är det slående hur mycket som kunde åstadkommas enbart genom att ompröva indikationer för läkemedelsbehandling. Detta anses vara läkemedelsgenomgångens viktigaste moment.

Att simvastatin seponerades i detta fall kan ifrågasättas, då patienten hade indikation för statinbehandling på grund av ischemisk hjärtsjukdom. Läkemedlet togs ändå bort med tanke på polyfarmacin, patientens allmänna hälsotillstånd och den biologiska åldern, som bedömdes vara >80 år. Enligt utlåtandet från Stockholms läns läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt–kärlsjukdomar är statinbehandling »väl dokumenterad för äldre patienter« [8]. Hos den multisjuka patienten i fallbeskrivningen fattades ändå beslutet att riskerna med statinbehandlingen övervägde de eventuella vinsterna.

Stuporn tolkades som läkemedelsbiverkning, och ledde till utsättning av tre läkemedel (Tabell I). Standardiserade sym-tomskattningsformulär för att upptäcka frekventa läkemedelsbiverkningar används numera i flera landsting [9]. Nedsatt vakenhetsgrad (trötthet, dåsighet) räknas som en vanlig läkemedelsbiverkning och ingår i formuläret [9]. Stupor får dock förmodas vara mycket sällsynt. Att ha i åtanke att ett symtom kan vara läkemedelsbiverkan är ytterligare ett viktigt steg i läkemedelsgenomgången.Endast ett läkemedel sattes ut på grund av möjlig läkemedelsinteraktion. Denna interaktion upptäcktes av farmakolog och gällde dipyridamol, där C0-interaktion med omeprazol ger minskad biotillgänglighet. Samtidigt var även indikationen tveksam. Patienten hade fått diagnosen TIA på akutmottagning samtidigt som han regelbundet behandlades med 15 olika läkemedel och uppvisade stupor. 

Ett mycket viktigt fynd är att läkemedelsinteraktionerna minskade när läkemedel som saknade indikation eller som hade orsakat läkemedelsbiverkning sattes ut [10]. Detta är intressant även med tanke på förslaget om prestationsbaserad ersättning för läkemedelsanvändning bland äldre patienter på särskilda boenden [11]. I den kvarvarande läkemedelslistan fanns fyra C-interaktioner som accepterades. I samtliga ingick karbamazepin. 

Kontroll av läkemedelsinteraktioner är endast ett av hjälpmedlen vid läkemedelsgenomgångar. Den utförs efter rensning i läkemedelslistan, omprövning av behandlingsindikationer samt efterforskning av möjliga biverkningar. Ytterligare viktiga steg i läkemedelsgenomgången var att ta hänsyn till nedsatt njurfunktion och att identifiera underbehandling [12, 13]. 

Överdosering i samband med nedsatt njurfunktion har visats vara orsak till 30 procent av alla allvarliga läkemedelsbiverkningar bland äldre, multisjuka patienter [12]. I detta fall var patientens njurfunktion normal. 

Underbehandlingen upptäcktes i samband med att de CNS-aktiva läkemedlen renodlades. Patienten blev då orolig och utvecklade ett skrikbeteende, vilket ledde till nyinsättning av mirtazapin. Vi avstod från att behandla ytterligare sjukdomstillstånd som till exempel osteoporos eftersom patienten var immobiliserad och frakturrisken liten.

Att granska läkemedelsanvändningen genom läkemedelsgenomgångar, och därigenom kunna minska riskerna för att patienten kommer till skada, har föreslagits av många [14]. I Stockholm finns en rekommendation sedan år 2008, med ett ekonomiskt incitament till vårdcentralen [15]. En läkemedelsgenomgång kan ibland vara så tidskrävande som i det här exemplet (6 läkarbesök 2010, 7 läkarbesök 2011, och många hembesök av distriktssköterska), men här bidrog den till att patientens slutenvårdskonsumtion minskade. År 2010 blev patienten vid sex tillfällen behandlad på akutmottagning eller inlagd på vårdavdelning, men bara två gånger år 2011. 

I vetenskapliga studier är stödet svagt för att dödligheten och slutenvårdskonsumtionen minskar och/eller att livskvaliteten ökar efter läkemedelsgenomgångar [16, 17]. I en intressant svensk studie i sjukhusmiljö minskade dock behovet av sjukhusvård efter regelbunden läkemedelsrevision [18]. För att belysa de olika situationer och patientpopulationer där läkemedelsgenomgångar kan bli aktuella är det angeläget med randomiserade kontrollerade studier som undersöker deras kliniska effekt. 

Läkemedelsgenomgångar förutsätter en tydligt strukturerad manual som stöd för vårdpersonalen [19]. Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer kan vara ett hjälpmedel [14]. Dokumentet är indelat i läkemedelsspecifika och diagnosspecifika indikatorer och är mycket omfattande. Ur kliniskt perspektiv måste man göra ett situationsanpassat förnuftigt urval ur denna lista. I det här exemplet beskrevs en mycket omfattande läkemedelsgenomgång. Om rutiner för regelbundna årliga genomgångar hade funnits skulle den antagligen inte ha blivit så tidskrävande, och patienten skulle förhoppningsvis inte ha hamnat i detta bedrövliga tillstånd. 

Denna läkemedelsgenomgång handlade inte i första hand om farmakologi, utan snarare om en genomtänkt klinisk bedömning med efterföljande åtgärder. Viktiga delar var att ifrågasätta indikationer för läkemedelsbehandlingen, aktivt efterfråga läkemedelsbiverkningar, samt att följa upp läkemedelsändringar. De läkare som använder sina kliniska och medicinska kunskaper kommer mycket långt på vägen mot en lämplig läkemedelsanvändning för den enskilde patienten. I detta fall noterades en vaknare patient med minskad slutenvårdskonsumtion, vilket balanserades av ett ökat antal öppenvårdsbesök.