Hjärnblödning efter intag av prestations­höjaren »Jacked Power«

Prestationshöjare är särskilda kosttillskott som marknadsförs med löften om ökad prestationsförmåga, energi, vakenhet och uthållighet under träning. Enligt marknadsföringen är tillskotten specialanpassade för intag före träningspass och ska, förutom den omedelbart ökade prestationsförmågan, i längden även ge ökad muskelstyrka och fettförbränning så att konsumenten kan nå sina träningsmål snabbare. Exempel på vanliga ingredienser är koffein, kreatin, taurin och andra aminosyror. 

Vad konsumenten inte alltid vet är att kosttillskotten kan innehålla centralstimulerande substanser, i vissa fall amfetaminliknande substanser [1-6]. Avslöjanden om tveksamma ingredienser har skapat debatt kring flera kosttillskott de senaste åren [5-12].

Diffus gräns mellan kosttillskott och läkemedel 

Kosttillskott omfattas inte av samma krav på vetenskaplig dokumentation och godkännande som läkemedel. Gränsdragningen mellan kosttillskott och läkemedel kan vara diffus; gränsen dras i praktiken ofta vid vad man i marknadsföringen anger att syftet med intag av substansen är.  En huvudregel är att kosttillskott inte får ha syftet att förebygga, lindra eller bota sjukdomar. En produkt som marknadsförs med sådana påståenden klassas som läkemedel. 

För kosttillskott krävs inget godkännande eller tillstånd från Livsmedelsverket eller Läkemedelsverket för försäljning i Sverige; det är tillverkarens ansvar att produkten är säker och uppfyller kraven i livsmedelslagstiftningen [13-16].

Följande fallbeskrivning rör en frisk, fysiskt aktiv kvinna utan riskfaktorer för kärlsjukdom, som drabbades av en kortikal hjärnblödning under ett träningspass efter intag av det prestationshöjande kosttillskottet »Jacked Power«. 

Fallbeskrivning

En 53-årig kvinna sökte i januari 2014 med sensoriska och motoriska bortfall i vänster arm och hand. Symtomen hade debuterat dagen före mitt under ett träningspass (ca 45 minuter in i passet), men patienten sökte inte vård direkt eftersom hon tolkade besvären som orsakade av en nervinklämning. Följande morgon kvarstod dock symtomen, och patienten sökte då läkare på ett sjukhus i Göteborg. En undersökning med DT-hjärna utan kontrast visade en 2 cm stor parenkymblödning parietalt kortikalt till höger. Röntgenfyndet stämde väl överens med de kliniska symtomen, och patienten remitterades direkt vidare till Sahlgrenska universitetssjukhuset för strokevård.

Tidigare var patienten helt frisk och läkemedelsfri; inga kända koagulationsstörningar fanns i släkten, och inga riskfaktorer för stroke kunde identifieras. Patienten hade alltid haft normalt till lågt blodtryck, alltid varit mycket fysiskt aktiv och normalviktig. Blodprov visade normala, snarast låga blodfetter. Tidigare i livet hade patienten rökt men slutat helt för 22 år sedan, och den aktuella alkoholkonsumtionen var låg.

I neurologstatus noterades nedsatt sensibilitet i vänster hand, under- och överarm. Det motoriska bortfallet berörde vänster arm och hand. Grassets test var antytt positivt på vänster sida, och första dygnet kunde patienten inte hålla bestick med vänster hand. För att utesluta malignitet kompletterades utredningen med en MR-hjärna, som inte visade någon tumör, utan en färsk blödning parietalt kortikalt till höger. 

Blödningsgenesen bedömdes som oklar med tanke på ålder, frånvaro av riskfaktorer och den atypiska lokalisationen. En typisk hjärnblödning, t ex en hypertoniblödning, återfinns oftast i de basala ganglierna. För att vidare utreda blödningsgenesen gjordes en angiografi, som visade normala kärl utan vaskulittecken eller hållpunkter för kärlmissbildning eller aneurysm. 

Patientens symtom gick i partiell regress efter ett par dygn. Vid utskrivningen, efter 5 dygns slutenvård, kvarstod endast lättare sensoriskt och motoriskt bortfall i vänster hand, men kognitiv trötthet som krävde sjukskrivning hade tillkommit.

Vid fördjupad anamnes framkom att patienten ca 30 minuter före det aktuella träningspasset hade intagit kosttillskottet Jacked Power.  Den intagna mängden överensstämde med normal rekommenderad dos, dvs en skopa med 13 g pulver. Patienten hade aldrig tidigare intagit vare sig det aktuella kosttillskottet eller något liknande tillskott.

Diskussion

Innehållet i Jacked Power och två andra, nu indragna, prestationshöjare (»Craze« och »Jack3d«) illustreras i Fakta 1. Förutom koffein och kreatin, som finns i alla tre, har två av dem gemensamt att de innehåller fenetylaminderivat, dvs substanser som sorteras under den kemiska gruppen fenetylaminer [1-4]. Andra exempel på substanser i gruppen fenetylaminer är amfetamin och metamfetamin [2]. Den tredje prestationshöjaren (Jack3d) innehöll en annan typ av amfetaminliknande substans [4, 9, 11].

Beta-fenetylamin liknar amfetamin

Beta-fenetylamin (β-PEA), som finns naturligt i kroppen, har beskrivits som »kroppens eget amfetamin« [2]. Ett annat namn på beta-fenetylamin är 2-fenyl-2-etanamin [17].  Fenetylaminer är benämningen på en huvudgrupp av substanser med centralstimulerande effekter, där t ex amfetamin och metamfetamin ingår. Det enda som kemiskt strukturellt skiljer beta-fenetylamin från amfetamin är avsaknaden av en metylgrupp –CH3 (Figur 1), och amfetamins kemiska namn kan utskrivas alfa-metylfenetylamin. 

Grundmolekylen beta-fenetylamin har i sig ingen stor egenaktivitet, eftersom den bryts ned snabbt jämfört med t ex amfetamin, men små förändringar (substitutioner) i molekylstrukturen kan ge upphov till substanser med kraftig dopaminerg, noradrenerg och serotonerg effekt [2, 17,  18].

Centralstimulerande droger kan ge hjärnblödning

Det finns belägg för samband mellan intag av centralstimulerande droger och cerebrovaskulära händelser. Man har i retrospektiva studier, fallrapporter och fallserier kunnat visa en association mellan stroke/hjärnblödning och t ex amfetamin, metamfetamin och kokain, där amfetamin verkar vara mest kopplat till just hjärnblödningar [19-22]. 

Amfetamin ger upphov till starka sympatomimetiska effekter som ger ökad puls, ökat blodtryck och risk för kärlspasm; effekter som antas utgöra orsaken till dess association med hjärnblödning [20, 23, 24]. 

Jacked Power innehåller beta-fenetylamin 

Patienten i vår fallbeskrivning hade tagit Jacked Power, en prestationshöjare som innehåller bl a beta-fenetylamin och dess derivat N,N-dimetyl-fenetylamin. Jacked Power innehåller  också koffein; en portion bestående av 13 g pulver innehåller 300 mg koffein. Som jämförelse innehåller en kopp kaffe (15 cl) ungefär 100 mg koffein, vilket också är en vanlig styrka på koffeintabletter [1, 13, 25]. 

En ytterligare komponent i Jacked Power är aminosyran taurin som på senare år uppmärksammats som ingrediens i energidrycker på grund av misstankar om dess eventuella skadliga inverkan på hjärta och njurar, och som misstänkt men inte verifierad orsak till kramper och enstaka dödsfall [1, 16, 26]. 

Andra liknande fall har rapporterats

Det nu indragna prestationshöjande kosttillskottet Craze har flera likheter med Jacked Power (Fakta 1, Figur 2). Båda innehåller kreatin, koffein, beta-fenetylamin och dess derivat N,N-dimetylfenetylamin. År 2013 skickade SVT:s Västnytt ett prov av Craze på analys, vilket visades innehålla det metamfetaminlika fenetylaminderivatet N,α-dietylfenetylamin (synonymt med n-etyl-1-fenyl-2-butylamin), en substans som inte fanns med i innehållsförteckningen. Analysfyndet fick uppmärksamhet i amerikanska medier, och efter ytterligare analyser och vetenskapliga bevis slutade tillverkaren Driven Sports att producera Craze i oktober 2013 [1, 3, 5, 6, 8]. 

Jack3d är en prestationshöjare som mött ett liknande öde. Efter modifiering av innehållet säljs det dock fortfarande i svenska affärer [1, 4]. År 2012 publicerades en fallrapport om en 26-årig frisk man som drabbades av en hjärnblödning efter intag av Jack3d, och i februari 2014 publicerades en fallrapport om hjärtinfarkt hos en 22-årig frisk man efter intag av samma kosttillskott [11, 12]. Två fall av plötslig död rapporterades 2012. Det ena rörde en frisk 22-årig man och det andra en frisk 32-årig kvinna som avled efter intag av ett kosttillskott med identiskt innehåll som Jack3d, men där namnet på produkten inte specificeras i artikeln [7]. 

En amfetaminliknande komponent i Jack3d, ämnet 1,3-dimetylamylamin (DMAA), synonymt med dimetylamfetamin, har pekats ut som den huvudsakliga skadliga substansen [7, 9-12]. År 2012 gick den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (Food and Drug Administration) ut med en varning och meddelade att alla produkter med DMAA skulle tas bort från marknaden [4, 9, 10].

Stöd för att Jacked Power kan orsaka hjärnblödning

Samband mellan intag av amfetamin och hjärnblödning har tidigare påvisats. Misstankar har väckts kring samband mellan intag av amfetaminliknande substanser och t ex hjärnblödning och hjärtinfarkt, t ex i fallen med Jack3d och DMAA [7, 11, 12, 19-24]. 

Beta-fenetylamin och dess derivat har egenskaper som kan ge liknande sympatomimetiska effekter som amfetamin, och små modifikationer av molekylstrukturerna kan ändra de farmakologiska egenskaperna hos derivaten och vilken koncentration de uppnår i kroppen [2]. Koffein verkar också centralstimulerande och sympatomimetiskt, och man kan spekulera kring ytterligare riskabla effekter av koffein i kombination med fenetylaminderivatens centralstimulerande egenskaper [2, 25]. Ingrediensen taurin är en aminosyra där man inte har hittat klara belägg för skadliga effekter, men där fallrapporter ingett misstanke om skadeverkningar; dock får taurins roll i det aktuella fallet sannolikt anses vara mindre central [16, 26, 27]. 

Sammantaget finns mer belägg för att beta-fenetylamin och dess derivat ökar risken för hjärnblödning [2, 18, 19-24]. 

Konklusion

Beta-fenetylamin och dess derivat finns i kosttillskott som är lättillgängliga i Sverige. Jacked Power innehåller bl a fenetylaminderivat, koffein och taurin [1, 28]. Beta-fenetylamin och dess derivat är strukturellt mycket lika amfetamin. Samband mellan amfetaminintag och hjärnblödning är sedan tidigare känt [20-24]. Vid litteratursökning har inte hittats något tidigare publicerat fall av sjukdom eller skada efter intag av Jacked Power eller fenetylaminderivatet N,N-dimetylfenetylamin. 

Det går inte att säkert säga att hjärnblödningen i det aktuella fallet orsakades av Jacked Power. I avsaknad av andra potentiella orsaker och med vetskapen om att de neurologiska symtomen utvecklades 75 minuter efter intaget av kosttillskottet kan dock ett samband med stor sannolikhet anses föreligga. 

Nuvarande regelverk, utan krav på godkännande av kosttillskottspreparat, ger tillverkarna stora friheter att producera och sälja kombinationer av substanser där effekterna i kroppen inte har testats och där kunskapen om eventuella skadliga effekter är låg [13, 15]. Högre krav på kontroll och godkännande skulle kunna minska risken för sjukdom i samband med intag av kosttillskott.