Binjuresjukdomen primär aldosteronism (Conns syndrom) är den bakomliggande orsaken till högt blodtryck hos 5–10 procent av alla vuxna patienter med hypertoni [1]. I Sverige har man uppskattat att 1,8 miljoner individer har hypertoni [2]. Man har också sett att mellan 2–6 procent av icke-selekterade patienter med hypertoni har primär aldosteronism [3, 4]. Hos patienter med terapiresistent hypertoni är prevalensen högre. Således kan minst 30 000 svenska patienter med hypertoni ha primär aldosteronism.

Internationella riktlinjer rekommenderar screening för primär aldosteronism hos hypertonipatienter med 

  • blodtryck >160/100 mm Hg, 
  • terapiresistent hypertoni, 
  • hypertoni och spontan eller diuretikautlöst hypokalemi, 
  • hypertoni i kombination med ärftlighet för cerebrovaskulär sjukdom i ung ålder (<40 år) samt
  • binjureincidentaloma [1]. 

Den kliniska bilden hos patienter med primär aldosteronism skiljer sig sällan från patienter med essentiell hypertoni förutom att hypokalemi är vanligare. Det bör dock poängteras att hypokalemi inte är obligat vid primär aldosteronism utan endast förekommer hos cirka 20–30 procent [1]. 

Screening av primär aldosteronism utförs av behandlande läkare genom att mäta aldosteron i plasma eller serum samt renin i plasma eller reninaktivitet, där kvoten mellan hormonerna räknas [1]. Hög kvot mellan aldosteron och renin ger stöd för diagnosen men är dock inte tillräcklig för att säkerställa den, utan ytterligare test behövs för att bekräfta eller utesluta sjukdomen. Screening kan ske under pågående antihypertensiv behandling, dock utan läkemedel innehållande spironolakton, eplerenon och amilorid. Fyra olika test är användbara för att bekräfta primär aldosteronism: oral eller intravenös saltbelastning samt fludrokortison (Florinef)- eller kaptopriltest. Verifierande utredning sker på specialistenhet, oftast inom endokrinologi. 

Nästa steg är att utreda underliggande genes till patientens primära aldosteronism. Flera olika former av primär aldosteronism förekommer; ungefär hälften av patienterna har unilateral sjukdom, det vill säga ökad aldosteronproduktion från den ena binjuren, och den andra hälften har bilateral sjukdom. Unilateral sjukdom kan orsakas av aldosteronproducerande adenom (Conntumör) eller unilateral adrenal hyper­plasi [3]. Den optimala behandlingen för unilateral sjukdom är kirurgi där den drabbade binjuren avlägsnas med laparoskopisk eller retroperitoneoskopisk teknik. Patienter med bilateral sjukdom behandlas medicinskt med mineralkortikoidreceptorantagonister (spironolakton eller eplerenon). 

Datortomografi av binjurarna används rutinmässigt hos alla patienter med verifierad primär aldosteronism. Eftersom förekomsten av godartade icke hormonproducerande bark­adenom ökar successivt från 30 års ålder till en prevalens på 5–7 procent över 70 års ålder [5] är datortomografi en osäker metod för att särskilja uni- och bilateral sjukdom. Undersökningen görs främst för att utesluta maligna aldosteronproducerande tumörer, men även för att visualisera höger binjureven inför binjurevenskateterisering samt för anatomisk kartläggning inför ett eventuellt kirurgiskt ingrepp. För att definitivt avgöra om det föreligger unilateral eller bilateral sjukdom rekommenderas binjurevenskateterisering av de flesta patienter med primär aldosteronism inför ett eventuellt operativt ingrepp [1]. 

Fallbeskrivningar

Fall 1. En 64-årig man med tablettbehandlad hypertoni sedan 16 år blev remitterad för endokrinologisk utredning på grund av misstanke om primär aldosteronism. De senaste fyra åren hade blodtrycket blivit alltmer svårbehandlat, (170/100 mm Hg) trots behandling med bisoprolol 10 mg, moxonidin 0,2 mg och amlodipin 10 mg, samtidigt som han hade utvecklat hypokalemi. Vid screening hade aldosteron–reninkvoten varit hög, och diagnosen primär aldosteronism bekräftades därefter med intravenös saltbelastning. Datortomografi av binjurarna visade ett 5 mm stort adenom i vänster binjure (Figur 1). Vid binjurevenskateterisering uppmättes däremot signifikant högre aldosteronkoncentration från höger binjureven (Figur 1) varför patienten genomgick en laparoskopisk högersidig adrenalektomi. Postoperativt kunde kaliumersättningen sättas ut, och blodtrycket förbättrades. Sex månader efter operationen var patienten normotensiv under behandling med bisoprolol 10 mg och amlodipin 10 mg. PAD visade två lesioner i den bortopererade binjuren, 10 respektive 7 mm stora, med morfologisk bild som vid nodulär hyperplasi. 

Fall 2. En 56-årig man med hypertoni sedan 20 år tillbaka remitterades till endokrinmottagningen. De senaste tre åren hade han haft otillfredsställande högt blodtryck (180/100 mm Hg) trots behandling med amlodipin 10 mg, enalapril 20 mg och hydroklortiazid 12,5 mg. Han hade även utvecklat hypokalemi och använde åtta Kaleoridtabletter à 750 mg dagligen. Diagnosen primär aldosteronism säkerställdes genom inadekvat hämning av aldosteronkoncentration i serum efter intravenös saltbelastning. Datortomografi visade normalstora binjurar utan fokala förändringar (Figur 2). Vid binjurevenskateterisering noterades klar sidoskillnad i aldosteronproduktionen med kraftig dominans av aldosteron från höger binjure. Patienten opererades laporoskopiskt med högersidig adrenalektomi, och PAD visade ett 5 mm stort barkadenom. Postoperativt blev patienten normokalemisk utan kalium­substitution och normotensiv utan läkemedelsbehandling för hypertoni, vilket kvarstår ett år efter operationen.

Fall 3. Det tredje fallet rör en 69-årig man med svårbehandlad hypertoni (200/100 mm Hg) trots behandling med meto­prolol 100 mg, enalapril 40 mg och amlodipin 5 mg. Han hade också hypokalemi och behandlades med 12 Kaleoridtabletter à 750 mg per dag. På datortomografi noterades adenom i båda binjurarna, något större på vänster sida (Figur 3). Binjurevenskateterisering påvisade dominans av aldosteronproduktionen från höger sida. Efter laparoskopisk adrenalektomi av höger binjure kunde kaliumtabletterna seponeras, och vid uppföljning sex månader senare hade blodtrycket normaliserats av behandling med amlodipin 5 mg och doxazosin 4 mg dagligen. PAD visade nodulär hyperplasi.

Diskussion

De beskrivna fallen belyser värdet av binjurevenskateterisering inför en eventuell operativ behandling av primär aldosteronism. Anledningen är att diskordanta fynd vid datortomografiundersökning och binjurevenskateterisering är vanliga. Således har mer än en tredjedel av patienter med ensidigt binjureadenom på datortomografi i själva verket en bilateral sjukdom som inte bör behandlas kirurgiskt [6]. Binjurevenskateterisering är en invasiv undersökning som görs på relativt få centra. Därför har man försökt att skapa en modell där man tar hänsyn till ålder, kaliumnivåer, adenomets storlek och njurfunktion för att kunna predicera vilka som behöver och vilka som inte behöver genomgå undersökningen [7]. Denna modell har dock nyligen ifrågasatts i en stor studie från Tyskland där man anser att endast unga patienter (<40 år) med hypokalemi och tydligt unilateralt binjureadenom vid datortomografi kan undvara undersökningen [8]. 

Binjurevenskateterisering är en tekniskt svår undersökning där lokalisering av binjurevenerna och selektiv placering av kateterspetsen för adekvat samling av blod är av central betydelse. Speciellt svårt kan det vara att placera katetern i den smala och korta högra binjurevenen som ofta mynnar i en skarp vinkel i vena cava inferior. Svårigheterna beror också på kraftigt varierande anatomi samt ostabilt kateterläge som orsakas av patientens andning. Datortomografi med intravenös kontrast är obligatorisk inför binjurevenskateterisering för att visualisera höger binjureven (möjligt i cirka hälften av fallen) [9]. Under pågående undersökning är tillgång till akut analys av kortisol av stor betydelse för att bedöma om insamlat prov är representativt för det venösa avflödet från binjurarna (Tabell 1) [10].

En förutsättning för en lyckad binjurevenskateterisering är tillgången till en erfaren och dedikerad läkare [11], och fre­kvensen varierar stort. Vissa studier redovisar misslyckanden hos två tredjedelar av undersökta patienter [12], medan andra visar på lyckade kateteriseringar hos mer än 95 procent av patienterna [10, 13]. På Sahlgrenska universitetssjukhuset genomförs mellan 30 och 40 binjurevenskateteriseringar årligen. Sedan hösten 2005 har en och samma läkare genomfört alla dessa. I början (de första 50 patienterna) lyckades kateterisering av både vänster och höger binjureven hos cirka 70 procent av patienterna. De senaste fyra åren har 97 procent av alla primära kateteriseringar varit framgångsrika, och hos de få som inte har lyckats har man efter omkateterisering kunna bekräfta uni- eller bilateral sjukdom.

Hos patienterna i fall 1 och 3 förelåg vid histopatologisk analys nodulär hyperplasi. Hos patienten i fall 2 fann man ett 5 mm stort barkadenom. Noggrann histopatologisk diagnostik har stort värde för prognosbedömning och beslut om uppföljning, då hyperplasisjukdom medför större risk för recidiv. Immunhistokemisk karaktärisering av områden i binjurebarken med aldosteronproduktion kan ytterligare stärka dia­gnostiken [14].

Patienter med primär aldosteronism har ökad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet jämfört med patienter med essentiell hypertoni, matchade för ålder, kön och blodtryck [15, 16]. Efter kirurgisk eller medicinsk behandling minskar risken och är jämförbar med risken hos patienter med essentiell hypertoni [15]. Den rekommenderade behandlingen för unilateral primär aldosteronism är kirurgisk, och patienter med bilateral sjukdom bör erbjudas specifik medicinsk behandling [1]. Efter kirurgisk behandling uppnår cirka hälften normalt blodtryck utan mediciner medan blodtrycket förbättras hos de flesta andra [1]. Patienter med bilateral sjukdom behandlas med spironolakton eller eplerenon, läkemedel som blockerar mineralkortikoidreceptorerna och reducerar effekten av aldosteron [17, 18]. Spironolakton verkar vara något effektivare samtidigt som biverkningar i form av gynekomasti och mastodyni är mer vanliga. 

Konklusion

Sammanfattningsvis illustrerar fallen tre typsituationer där datortomografisk undersökning inte ger korrekt lokalisation vid primär aldosteronism, men där binjurevenskateterisering leder rätt. Det understryker betydelsen av att genomföra binjurevenskateterisering hos patienter med primär aldosteronism där kurativ kirurgisk behandling planeras. För att uppnå tillfredsställande resultat ska binjurevenskateterisering utföras av att en erfaren och dedikerad läkare.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.